骶尾部藏毛窦7例临床分析

林秋，罗励,王华，李杰，张金芳

(南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210044)

0 引言

藏毛窦(Pilonidal sinus，PS)是一种发生在骶尾部臀裂间软组织内，内含毛发的少见获得性感染性疾病[1]。人群中发病率约26/100000[2]。好发于肥胖、久坐、体毛过重的青年男性[3]。临床表现为反复发作的骶尾部急慢性感染，急性期可见局部红肿热痛，局部脓肿形成；慢性期可见窦道形成。常常被误诊为肛周脓肿、肛瘘、化脓性汗腺炎等疾病。到目前为止，该疾病的治疗方式多种多样，但最佳的治疗方案还没有定论。传统手术治疗包括完整切除病变：切口一期缝合(直接缝合、皮瓣技术)或等待二期愈合(不干预、袋形缝合)，微创治疗方式包括硬化剂注射术、脱毛、纤维蛋白胶、内镜下治疗技术等。因此，针对该疾病的发病率低、临床误诊率高、复发率高的特点，通过分析我院2013年11月至2019年5月期间诊治的7例藏毛窦患者的临床资料及随访资料，浅谈对该疾病的临床表现、诊断及治疗方式的认识，提高临床对该疾病的诊治能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料(表1)

表1 7例患者的基本情况

本组7例患者6例为男性，1例女性，男女比例6:1。年龄16-53岁，平均(27.14±12.59)岁。所有患者均是多毛肥胖体质。病程：4天-5年，平均病程(356.57±660.50)天。7例患者中6例患者既往无特殊病史，1例既往有银屑病病史，就诊时银屑病处于缓解期。所有患者均否认外伤史。所有患者随访3-25个月，平均(14.14±8.55)个月。

3例患者因急性期就诊，临床表现为骶尾部红肿，疼痛明显，无发热，查体均可见骶尾部有红肿包块，局部波动感明显，未见特征性小凹，肛管直肠指检无异常。其余4例患者以慢性窦道炎症期就诊，就诊时见骶尾部局部轻度疼痛、潮湿、瘙痒、异味重，无发热，排便正常。查体臀沟尾骨尖水平有特征性小凹(图11)，小凹上方见1至数个溃口，挤压见少量脓性分泌物流出，指诊未及明显窦道与肛门相通，局部探针探查可见探针自破溃口探入，特征性小凹探出，多个溃口的患者溃口间探针探查均相通。1例患者在外院行藏毛窦一期根治性扩大切除，切口二期愈合术，术后1年复发就诊。所有患者入院后均行盆腔MRI平扫，可见骶尾部软组织内间长条状的长T1长T2信号影，形态不规则，与肛管直肠不相通，均未见骨质破坏。

1.2 治疗

所有患者均行手术治疗。3例急性脓肿期就诊的患者予以行局麻下偏中线切开引流术，其中2人引流后疼痛缓解，拒绝行根治性手术而出院，另一例病人于切开引流半月后行藏毛窦limberg术。4例以慢性期就诊的患者中2人行limberg术，1例行bascom Ⅱ，剩下一例患者即为外院行一期扩大切除，切口二期愈合的根治性术手术术后复发的患者，对该患者行局部切开引流术。

3例切开引流患者伤口敞开患者予以每日碘伏消毒创面换药、凡士林纱条填塞、无菌敷料包扎。4例患者中根据术前MRI确定病变范围，根据病变范围选择手术方式。较大的3例行limberg术，病变范围局限的一例行bascom Ⅱ术，采用间断分层缝合，保证不留死腔，留置引流管，无菌敷料加压包扎，尽量减少活动，避免骶尾部创面受压，切口用碘伏每日换药，引流量小于5mL(约3-4天)后拔除引流管，2周后间断拆线。所有患者均根据抗生素使用原则，酌情使用抗生素。住院时间7-58天，平均(21.14±17.22)天。术中解剖标本，3例见到明确毛发。所有患者急性期行脓液培养，根治性切除全部标本均送病理。

2 结果

所有患者愈合时间24-65天，平均(41.29±16.29)天。3例行局麻下切开引流术患者2例复发，1例愈合，愈合时间58天，愈合过程中未出现伤口的感染、出血等并发症。愈合的该患者为外院已行根治性扩大切除术，我院此次手术为根治性术后局部感染的切开引流处理。4例行根治性手术的患者中，3例行limberg术术后均出现不同程度的并发症，1例于术后15天皮瓣与臀沟交叉局部色红，按压轻度疼痛，予以拆线，拆线后持续有少量分泌物，无疼痛，无红肿，予以血管钳探查有一长约4cm的皮下空腔，予以局部清创后出院，分别于出院后1月、2月、6月复诊，清创处持续未愈合，考虑复发；其余2例limberg术，在愈合过程中分别于14天、16天出现臀沟中缝合的皮肤拆线后轻度裂开，无感染化脓，无疼痛，予以拆线，扩大引流后自行愈合；1例bascom Ⅱ于术后2周拆线顺利出院，2周后复诊伤口完全愈合，未观察到异常情况。所有送检病理均提示：“骶尾部”纤维结缔组织慢性化脓性炎，符合藏毛窦改变。

3 讨论

3.1 骶尾部藏毛窦的早期识别(特征性小凹)及鉴别诊断

骶尾部藏毛窦常根据详细病史和仔细查体，就可做出临床诊断，尤其是慢性或复发性患者。藏毛窦最具特征性的体征是臀沟处典型的中线小凹[4]，挤压小凹有时可见毛发或组织碎屑排出。急性期常表现为蜂窝织炎或疼痛、有波动感提示脓肿形成，因局部肿胀导致小凹不易被发现；慢性期常表现为臀沟的慢性窦道溢液，此阶段扒开臀沟常常可见特征性小凹。与我院就诊的7例患者临床情况一致，3例急性脓肿期患者未能发现特征性小凹，4例慢性窦道期患者可见明显小凹。

正是由于其临床表现与很多疾病类似，因此，鉴别诊断非常重要，常常需与骶前肿瘤、骶尾部的化脓性大汗腺炎[5]、疖、肛周克罗恩病、肛瘘、刚肛周脓肿、结核、梅毒和放线菌病等感染性疾病相鉴别[6]。与肛瘘、肛周脓肿的鉴别主要在于：首先窦道是否与肛管相通，肛内有无内口，其次窦道内是否有毛发可协助诊断。与化脓性汗腺炎的鉴别诊断主要在于：化脓性汗腺炎病变弥漫，多个溃口，且病变组织局限在皮肤及皮下组织。与结核、梅毒、放线菌病主要依赖于相关血液、微生物培养的结果。而对骶前肿瘤、肛周克罗恩病等鉴别可行术前盆腔MRI[7]。术前盆腔MRI除了可以帮助鉴别诊断外，同时可以明确病变范围，指导手术[8]。本次研究中所有患者均行盆腔MRI，均见骶尾部软组织内间长条状的长T1长T2信号影，形态不规则，与肛管直肠不相通，均未见骨质破坏。综合病史、查体及相关辅助检查确诊骶尾部藏毛窦，并在盆腔MRI指导下行手术治疗。

因此，仔细的询问病史，详细的体格检查，尤其是盆腔MRI检查，能够最大程度减少临床误诊误治的概率，同时对手术方式的选择，手术范围的界定，提高手术成功率，具体重要意义。

3.2 关于Limberg手术的注意事项

在众多的外科手术方法中，菱形皮瓣技术作为偏中线的一期皮瓣缝合技术由于复发率低，目前临床对于复杂的复发的骶尾部藏毛窦多采用该方法治疗[9-11]。最新的RCT荟萃分析报道[12]Limberg术后12个月的复发率为0.6%，24个月1.8%。本文中4例limberg手术1例复发，复发率25%，与文献报道差异较大，这与我们的样本量、手术医生的操作均有关系。

此次研究中一共4例limberg手术患者，3例(75%)在臀沟处出现裂开或感染，且病变位置均处于皮瓣与臀沟交叉处，其中一例因此处感染最终导致疾病复发。与文献报道[12]的结果差异较大。分析其原因考虑在手术细节上的处理欠佳。因此，我们结合临床经验及文献阅读，分析总结原因及改进措施，给以后的同行做同类手术时提供借鉴。

经典的Limberg 皮瓣转移术切口设计只提出切除病变组织为平行四边形，其中钝角为120°，锐角为60°，且菱形的所有边和皮瓣的边是等长的[13]，切除至骶骨筋膜。但对于具体设计的细节只能通过临床实践和总结获得。首先，文献报道[14]通过对实施了Limberg手术患者共255例，分为复发61例，5年不复发的194例，将两组进行回顾性对比研究，分析Limberg在皮瓣设计处理上和复发率之间的关系。结果发现缝合线尾端与臀沟中线之间的距离与复发率最显著相关，复发预测值为87%，且偏中线的距离(图1)最佳临界值为11mm，敏感性72%，特异性95%。回顾我科四例行该术式的患者手术时未在意缝合线尾端与臀沟中线的距离，皮瓣设计时仅遵循了平行四边形设计，仅保证皮瓣在术中能转移成功，产生并发症的3例尾端距臀沟中线的距离0.5-0.8cm，与文献报道一致。分析其原因，尾端通常为最低处，不利于积液积血的引流，文献报道75.4%的复发率在该区域。因此，越靠近中线，感染风险越高。其次，转移的皮瓣缝合时与臀沟中线交叉的次数与复发率相关。藏毛窦的外科治疗之所以衍生出了多种偏中线技术正是因为臀沟中间深凹、张力大且不利于引流，易造成疾病的复发，遂手术的设计均为了避开中线、抬高臀沟，最大程度降低复发率。因此，在limberg皮瓣设计时除了最基本的平行四边形，保证能转移成功外，还应最大程度的减少皮瓣与中线交叉的次数。即：切除的病变菱形组织的最下角应位于皮瓣的对侧以保证缝合后转移的皮瓣与中线只存在一处相交，避开转移的皮瓣与中线相交(图1)。我们复发的1例(图1)正是皮瓣设计时菱形尾端与皮瓣在同一侧，结果转移后皮瓣与中线交叉两次，尾侧的交叉点就是复发处，而正常愈合的一例与正确的皮瓣设计一致。通过对我们自己的失败病例分析及文献阅读，支持该观点。也为同行进行该手术皮瓣设计时予以借鉴和参考。

图1 左侧的图1为术前皮瓣设计图1，右侧为皮瓣转移后的图1

3.3 藏毛窦的微创趋势

藏毛窦多发于青年人，因此寻求一种既能尽快恢复工作，又能减少并发症的手术方法是大势所趋。而传统的手术方式：中线缝合技术有较高的伤口裂开率和复发率[12,15]；各种偏中线缝合技术(臀沟抬高术、菱形皮瓣术、其余各种皮瓣技术)与中线闭合技术相比，疗效确切、感染率低、复发率低[12,15]。但此类技术存在损伤大、住院时间较长[16]、恢复正常工作学习时间长[17]的缺陷。藏毛窦的发病与毛发密切相关，因此，部分临床医生采用脱毛作为辅助手段治疗该疾病。一篇关于脱毛的系统综述[18]表明激光脱毛可降低藏毛窦的复发率。由于石炭酸注射术其损伤小，操作简单，住院时间短、愈合快[19]，被很多的医生用来治疗藏毛窦。Bayhan[20]将石炭酸注射术与limberg皮瓣术进行了一项回顾性研究，结果证实尽管石炭酸注射术复发率略高，但与limberg术相比，两者在复发率上没有差异，但住院时间上明显有优势。纤维蛋白胶由于具有创伤小、恢复快的优势也逐步在临床开始应用于慢性和复发性藏毛窦的治疗。有文献报道复发率与皮瓣技术相似[20]。但在最近的一篇Cochrane[21]综述中认为目前发表的关于纤维蛋白胶治疗藏毛窦的临床设计存在部分缺陷，因此，到目前为止还不能确定纤维蛋白胶在藏毛窦治疗方面的作用，还需进一步的研究。Meinero及其团队[22]在2014年报道采用经内镜治疗藏毛窦，即内镜下藏毛窦治疗术(endoscopic pilonidal sinus treatment，EPSiT)，结果令人欣喜。随后开展了一项前瞻性的多中心的研究[23]，结果证实94.8%的伤口痊愈率，平均愈合时间(26.7±10.4)天，且对初发或复发的藏毛窦患者治愈率没有差异，并能显著改善患者生活质量。对于该技术的疗效如何，是否会增加感染等并发症情况，Tien等人[24]进行了系统综述，结果显示EPSiT具有良好的完全愈合率和低复发率，并拥有较高的患者满意度。可见，该技术的初步研究显出是良好的临床开展前景。

Ramya等人[25]对目前藏毛窦的相关微创技术进行的系统性评价，结果显示与传统的手术治疗方式相比，微创技术治疗藏毛窦的安全有效的，尤其在并发症发生率、恢复工作的时间、伤口愈合率、疼痛评分方面明显由于传统手术。值得临床进一步开展大范围、多中心的RCT研究，得出确切的结论以指导临床。

综上所述，藏毛窦由于不典型的临床表现常导致临床误诊误治，术前详细的病史、仔细的查体和盆腔MRI检查尤为重要，可以减少临床的误诊率。其次对于复发、病变范围大的患者Limberg手术仍然作为首选，但在皮瓣的设计上需注意尾端偏中线1cm以上，且切除的病变菱形组织尾端应位于旋转皮瓣的对侧，最后对于越来越热的微创手术方式，通过对目前报道的文献结果分析，值得临床开展，符合现代的外科手术微创化趋势。