右心声学造影联合经食道超声心动图筛查隐匿性脑卒中及偏头痛合并卵圆孔未闭患者的应用价值

吕素芝，崔健嫦，李燕君

(江门市中心医院，广东 江门 529000)

0 引言

卵圆孔(PFO)作为胎儿心脏左、右房之间的正常通道，是原发隔与继发隔间的裂隙。卵圆孔往往于胎儿出生后1年内闭合，而现今越来越多的相关研究提示，有超过五分之一的正常人群会出现卵圆孔闭合不完全现象。其中卵圆孔闭合不完全同时伴发右向左分流的患者发生脑卒中、减压病、偏头痛等疾病的风险大大增加。心脏略高的左房压起着将卵圆孔瓣压向房间隔从而假性关闭卵圆孔，这样细小的卵圆孔就有可能存在间歇性细小分流，以往的经食道超声心动图于角度息息相关，而患者的不同声窗条件对卵圆孔的诊断结果也会产生影响，使得经食道超声心动图结果不能显示完全，容易漏诊，而右心声学造影与经食道超声心动图进行联合应用，可更加精确的对PFO进行诊断，其具备重复性高、无辐射、费用低等优点，有利于对隐匿性脑卒中及偏头痛患者进行药物及手术封堵术治疗后的观察追踪和不同方案治疗的进一步总结，为临床对卵圆孔未闭治疗制定更规范的临床治疗方案。具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

募集本院2019年9月至2020年9月198例来我院就诊的急性不明原因的脑卒中、偏头痛、眩晕、胸闷患者共198人，根据右心声学造影(cTTE)及食道超声(TEE)结果，将患者分为PFO手术组(发泡食道超声介入手术，83例)和非手术组(发泡食道超声，115例)。PFO手术组：年龄分布于29~65岁，平均(38.2±10.5)岁；非手术组：年龄分布于28~64岁，平均(38.3±10.6)岁。患者一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。纳入患者均已签署知情同意文件，研究已通过伦理委员会批准。

1.2 研究患者纳入与排除标准

1.2.1 患者纳入标准

(1)纳入病患均属于急性不明原因的脑卒中、偏头痛、眩晕、胸闷[6]；

(2)临床资料完整。

1.2.2 患者排除标准

(1)排除血管性原因；

(2)排除伴发有先心病、心肺功能不全、心肌病、心脏瓣膜病、心律失常者；

(3)排除严重肝肾功能损伤患者；

(4)排除严重缺氧者、不能配合完成Valsalva动作者；

(5)排除不能进行静脉注射混合0.9%氯化钠溶液的患者；

(6)排除依从性较低，不愿配合研究者。

1.3 实验研究方法

1.3.1 右心声学造影(cTTE)及食道超声(TEE)检查

检查仪器：应用GE VIVID E95及PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配置经胸探头M5S和S5-1探头，探头频率1.0-5.0MHz；PHILIPS EPIQ 7C另还配置了经食道探头X8-2t。

cTTE技术操作及诊断：右心声学造影是用生理盐水震荡后微泡造影剂增强显示右心结构的检查方法。cTTE检查前，为患者建立左侧肘静脉留置静脉通道，接通三通管；造影剂采用激活盐水微气泡造影剂，确保空气与含血生理盐水混匀充分；检查时，通过弹丸式将造影剂注入患者体内，对患者心尖四腔心切面进行观察(静息状态、Valsalva动作后)，右心房显影后，于3-5个心动周期内观察患者左心微气泡的显影状况(重复2次)，效果不佳患者行重复观察(≤5次)。若左心未发现微气泡，结果判定为阴性；若左心房发现微气泡，依照微气泡数量不同进行等级划分：①Ⅰ级(少量RLS)：1~10个微气泡/帧图像；②Ⅱ级(中量RLS)：11~30个微气泡/帧图像；③Ⅲ级(大量RLS)：≥30个微气泡/帧图像，或微气泡内几乎布满左房。

TEE检查：患者保持空腹清醒，口咽部行局麻，患者左侧卧位，口中放入咬合保护器；检查时，探头通过食道对患者的房间隔行全面仔细观察，动态记录检查过程，检查结束后对图像回访分析，评判PFO状况，同时记录长度，注意其他合并状况。

1.3.2 随访

治疗后对不同组别患者进行门诊随访(1、6、9个月)。行TTE及cTTE检查明确有无残余分流。

1.4 指标测评

常规检查：患者术后门诊复查，包括TTE、cTTE、心电图、非卒中状态确证问卷及头痛影响评分等。通过TTE复查，观察封堵器位置形态状况，心脏瓣膜等心脏结构是否出现异常等，并进行Valsalva动作下的cTTE检查来评估残余右向左分流(rRLS)情况。进一步的年度临床随访主要关注是否有心律失常发作、复发性脑卒中等情况。

头痛影响测试问卷(HIT-6)：对于隐匿性脑卒中合并偏头痛患者，采用HIT-6量表调查问卷评价头痛对病人工作、生活、学习及社交活动等所产生影响的严重程度，分别在术前和术后3月、6月、9月对患者进行问卷调查。头痛评分范围从36分(无头痛)至78分(严重头痛)，分数与影响的严重程度成正比。<49分，即无显著影响；56-59分，即影响较大；50-55分，即存在一定影响；>60分，即影响明显，患者生活状况受损。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.00统计软件对研究所采集的数据进行分析测评。计量资料以(±s)表示，小组间对比行t检验；计数资料行χ2检验；当P<0.05时，表明差异具备统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

门诊复查及随访期间，所有患者均未出现复发性卒中或死亡现象。3月内共出现2例治疗后短暂性阵发性房颤患者(每组1例)。非手术组患者6个月随访共出现2例短暂性脑缺血发作患者。

2.2 不同组别患者治疗前后cTTE结果对比

相较于治疗前，不同组别患者治疗后RLS发生率均有所减低(P<0.05)。详见表1。

表1 不同组别患者治疗前后cTTE结果比较[n(%)]

偏头痛合并隐匿性脑卒中患者治疗后的头痛影响评分均明显下降(P<0.05)。

2.3 所有患者治疗前后头痛影响评分结果对比

相较于治疗前，所有患者治疗后的头痛影响评分均出现明显下降(P<0.05)。详见表2。

表2 所有患者治疗前后头痛影响评分结果比较(±s，分)

3 讨论

传统常规的PFO检查手段多种多样，如经胸超声心动图(TTE)、经食道超声心动图(TEE)，其中临床认为TEE是诊断PFO的金标准。又有文献报道右心声学造影(cTTE)诊断PFO比IEE有更高的敏感性。右心声学造影(cTTE)是一种安全、稳定、高性价比的检查右向左分流方法，基于此，我们采用右心声学造影(cTTE)联合经食道超声心动图筛查隐匿性脑卒中及偏头痛合并卵圆孔未闭患者诊治中的进行对比研究，探讨准确诊断卵圆孔未闭及预防脑栓塞事件发生的诊疗流程，为后续的进一步手术治疗提供积极精准的临床参考。探究结果提示，随访期间，两组患者均无复发性卒中或死亡3月内共出现2例治疗后短暂性阵发性房颤患者(每组1例)。非手术组患者6个月随访共出现2例短暂性脑缺血发作患者。不同组别患者治疗后RLS发生率均有所减低(P<0.05)。偏头痛合并隐匿性脑卒中患者治疗后的头痛影响评分均明显下降(P<0.05)。

PFO与原因复杂不明的偏头痛、脑卒中、胸闷等息息相关，在实际的临床诊疗过程中，cTTE 可以初步筛查PFO患者，该诊疗方式作为一种微创检查，诊断效率较高，在判断是否存在PFO的情况下，还能进一步评估分流量，十分有利于积极找寻偏头痛、隐匿性脑卒中等患者的病因；其临床运用价值佳，在同时辅以TEE检查下，可有效对患者病因进行确定，进而为临床预防脑卒中及进一步治疗提供可靠的科学依据。