直肠憩室合并绒毛状腺瘤1例

黄丽，黄日龙，王建民，李明，张媛媛，邹国蓉

(安徽中医药大学第一附属医院治未病健康管理中心，安徽 合肥 230031)

1 临床资料

患者，女性，56岁。患者于2年前发现大便带白色胶冻状黏液，无脓血，无肛口肿物脱出，无大便带血，无肛门疼痛、瘙痒，无腹痛。平素大便2-3天/次，质偏稀，余无不适。既往有高血压病史5年余，现口服卡托普利片25mg qd、硝苯地平片 10mg qd，自诉血压控制尚可；2014年、2018年于当地人民医院因子宫肌瘤、胆囊结石行“子宫次全切除术”“胆囊切除术”；余无特殊病史。专科检查：肛外观未见明显异常；指诊：距肛缘7cm直肠右侧壁可触及一深大瘘口，周围黏膜下触及质地较硬肿物，大小约4cm×4cm，指套退出有白色粘液附。辅助检查：入院查血常规、凝血全套、生化中套、免疫组合、肿瘤标志物、心电图、肛管彩超均未见明显异常。2019年8月26日门诊电子肠镜检查：肛缘上8cm左右直肠发现一溃口，见透明状黏液附着，取溃口病理，未回示。2019年8月29日肠镜病理回示：(直肠黏膜)两小片黏膜：其中一枚黏膜慢性炎，伴浅表糜烂，另一黏膜呈息肉状增生，被膜鳞/腺两种上皮，腺上皮局灶呈绒毛状增生。2019年8月30日复查肠镜病理回示：直肠窦道内壁数小枚黏膜，腺上皮呈绒毛状增生，局部伴高级别上皮内瘤变，未见正常黏膜结构，平滑肌束未见明确浸润。2019年8月27日心脏彩超示：1.主动脉瓣少量返流；2.左室舒张功能下降。全腹部CT平扫示：1.直肠右侧囊袋状突起并与直肠远端相通，部分壁明显不均匀增厚伴强化：憩室并肿瘤可能；2.肝囊肿，肝脏钙化灶；3.胆囊术后并肝内外胆管轻度扩张；4.子宫术后(见图1A，B，C)。盆腔MRI平扫示：1.直肠远端前缘囊袋状混杂信号并与直肠远端相通：憩室并黏液腺瘤(或癌)？请结合肠镜病理或增强检查了解病灶实性部位情况；2.子宫术后，宫颈囊肿(见图2A，B，C)。2019年8月28日胸部CT平扫示：1.两肺未见明显实质性病变；2.食道中下段壁可疑增厚，建议胃镜检查；3.肝内囊性灶及钙化灶。2019年9月4日胃镜示：慢性胃炎伴隆起糜烂、胆汁反流；病理(胃窦)黏膜慢性活动性炎，中度，伴部分腺体轻度肠化。2019年9月6日阴道彩超：宫颈囊肿，直肠壶腹部占位。术前诊断：1.直肠憩室？

图1A

图2A

2 直肠肿物

2019年9月18日在全麻下行“直肠肿物切除术”，插管全麻，麻醉达效后，患者取截石位，常规消毒铺巾，泌尿外科协助行双侧输尿管导管置入术，左侧导管置入10cm进入困难，考虑输尿管狭窄，右侧顺利插入25cm，尿液引出，接尿管。取正中切口，长约20cm，切开皮肤、皮下组织，腹直肌前鞘，推开腹直肌，切开后鞘腹膜后进腹。术中探查：在直肠指引下，提示盆腔右前肿物，逐层分离，直至肿物底部，在直肠指诊引导下，用线性切割闭合器在肿物底部与直肠连接处切断，切口完整，标本送冰冻(见图3A，B，C)。约32min接病理科电话：提示泄殖腔囊肿可能，排除恶性病变。腹腔内探查无活动性出血，于骶前间隙留置多孔引流管一根从右侧腹壁戳口引出，游离盆底腹膜后，缝合重建盆底，严密止血，清点纱布、器械无遗漏，逐层关腹。术后病理：冻头及冻剩组织：(1)(直肠)憩室内绒毛腺瘤，部分腺上皮伴高级别上皮內瘤变，基底部切缘未见肿瘤残留。肌层见不规则囊腔，囊壁大量中性粒细胞为主混合性炎细胞浸润，伴出血及黏液积聚，并见部分肿瘤性上皮陷入。(2)(直肠)憩室内平滑肌层见泄殖腔源性残件，呈小管囊腔及实性上皮巢结构(p40+)。建议随诊，定期复查(见图4A，B)。术后创面愈合良好，肛门功能未见异常。

图1B

图1C

图3A

图4A

图2B

图2C

图3B

图3C

图4B

2 讨论

直肠憩室是直肠的肠壁局部向外凸出，形成了一个或多个囊袋状间隙，囊袋状物通过口部或颈部与直肠肠腔相通，根据组织解剖的不同，分为先天性和后天性，又称原发性与继发性[1]。原发性直肠憩室属于下消化道的一种先天性发育畸形，于1809年由Meckel首次提出，故又称Meckel憩室。卵黄囊形成于人胚第3周时消化道的腹侧，通过一短而宽的卵黄管与消化道相通，随着胚胎的发育，卵黄管逐渐伸长、变窄，若第5周时，此管近端不闭锁，并且未与胚胎分离，则形成憩室。憩室多发生于对肠系膜侧的肠壁上，大多具有正常肠壁的全层结构，肉眼形态相似，但卵黄管黏膜起自多功能方向分化的细胞，故憩室内可见异位的胃、十二指肠、结肠黏膜或胰腺组织。继发性直肠憩室又称假憩室，多因直肠肠壁局部薄弱处如系膜脉管、神经进入部，长期遭受肠腔内压持续性升高，反复的高压冲击造成经常性直肠创伤，使直肠内薄弱点受压向外突出，憩室肌层可见薄弱缺损[2]，与长期便秘努责、溃疡性直肠炎、直肠中重度前突、机械性创伤、肛周直肠感染有关[3]，近年来可见部分医源性损伤导致的直肠憩室[4,5]。假憩室壁通常只有直肠黏膜、黏膜肌层及黏膜下层，缺乏完整的肌层。直肠憩室多发于年龄较大者，西方国家发病率高于我国，但目前临床报道较少[6]。本病并发炎症时可表现为腹痛、便血、发热、便秘、腹胀，若发生穿孔，可出现急腹症。辅助检查有直肠指诊、肛门镜检查、电子结肠镜检查、盆腔CT或MRI平扫或钡剂灌肠造影等。临床上肛周脓肿、肠炎等疾病也会出现发热、肛周不适、腹胀、腹痛等症状，需与直肠憩室相鉴别。直肠憩室多数情况下较小，无明显症状，不需要治疗，当伴随合并症，如炎症、穿孔、粪石嵌顿、畸胎瘤、腺瘤等情况下，需结合各项临床症状及辅助检查，排除手术禁忌，及时进行手术治疗[7]。

直肠绒毛状腺瘤表现为以血管和结缔组织为中心，基底宽广的绒毛状或乳头状组织，多单发，属于腺瘤性息肉，虽为良性，但属于下消化道常见的癌前病变，且癌变率较高[8]。直肠绒毛状腺瘤发病率男性多于女性，尤其多发于40岁以上人群，癌变率与年龄增长、腺瘤大小成正相关[9]。发病原因尚不明确，目前认为可能与生长因子、癌基因、体重指数、甘油三酯、空腹血糖等相关[10]。早期主要表现为黏液便、排便次数增多、排便不尽，晚期可表现为腹泻、便血，消瘦、乏力、低钾、低钠等。辅助检查有直肠指诊、肛门镜检查、电子结肠镜检查或钡剂灌肠造影、病理活检。CD、UC、痢疾等临床表现与直肠绒毛状腺瘤有相似之处，需进行鉴别诊断。直肠绒毛状腺瘤术前不易判断是否发生的癌变，因其癌变多呈局限性分布，常位于中央，导致活检若没有取到癌变部位，则结果可能是良性，但不能判断活检以外的组织是否为良性[11]。故临床上确诊后，应尽早手术治疗，完整彻底的切除。

直肠憩室为临床上的罕见疾病，合并绒毛状腺瘤则更为罕见，辅助检查中CT或MRI能够比较清楚的显示憩室内肿物的大小、位置、生长形态、密度、边缘及与周围组织的关系[12]，电子结肠镜检查则能直观的看见憩室的位置、大小、开口情况，故术前结合全面的影像学及内镜检查十分重要。本次手术，术前王建民主任与李明主任经过了充分、仔细的研究与讨论，制定了详细的手术预案，术中精细观察、操作，并非常注意保护肛门括约肌及周围血管神经，术后密切监测，重视抗感染治疗及创面护理，避免感染及直肠粪块的损伤，出院后定期复查随访，做到了既治愈患者疾病，又保留了患者的良好肛门功能。