疫情防控措施对阿片类麻醉药品临床使用的影响和启示

胡迪，曾露，袁世英，王璐楠*

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，湖北 武汉 430030；2. 武汉儿童医院，湖北 武汉 430014)

0 引言

疼痛是肿瘤与术后患者的一种常见症状，严重影响着患者的生活质量和治疗依从性，我国癌痛患者接受规范化镇痛治疗的普及率与发达国家仍有一定差距[1]。阿片类麻醉药品滥用易成瘾，严重可危及生命，因此使用和贮存需有严格监管。我国颁布的有关麻醉药管理的法规和技术文件包括《麻醉药品和精神药品管理条例》，《麻醉药品临床应用指导原则》，《处方管理办法》等。但麻醉药品信息化监管机制尚不完善，易造成监管漏洞和低效监管[2]。相关法规要求医生开具麻醉药品应使用专用处方。在2020年新型冠状肺炎疫情期间，为避免污染区物品在院内流通，华中科技大学同济医学院附属同济医院按防控要求制定了一系列的临时措施，其中包括暂停使用纸质麻醉处方，通过电话审核麻醉药品处方等。本研究通过回顾性分析比较2019年与2020年阿片类镇痛药品的使用情况和处方及用药的合理性，进一步利用SCP模型，分析临时管控措施对阿片类镇痛药临床使用影响的意义和启示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在电子病历系统中查找2019年与自新冠疫情管控以来2020年同期所有使用过麻醉药的住院患者，再运用随机数法，各随机抽取150名患者，并获取其麻醉药用药医嘱。通过电子病历系统中的病程记录和药物治疗记录等信息，获取入选患者的人口信息，肿瘤诊断，手术类型，合并基础疾病，麻醉药品用法等信息。

1.2 方法

运用回顾性分析方法，依据指南，药典，药品说明书，权威文献等资料，分析用药医嘱的适宜症、禁忌证、用法用量的变化趋势及合理性，统计其中不合理用药医嘱的类型及数量。将产业组织SCP模型拓展用于分析在外部冲击即2020年新冠疫情影响下，从结构即医院阿片类麻醉药品管理，到行为即阿片类镇痛药的用药行为，再到绩效即阿片类镇痛药用药合理性，这三者的影响和改变，并分析之间关系。

2 结果

2.1 各镇痛用途阿片类镇痛药医嘱数量的比较

随机抽取的300名患者中，2019年医嘱量为762条，2020年的医嘱量为808条。

用于癌痛镇痛的药物医嘱中，相比2019年同期，2020年芬太尼透皮贴剂占比明显增多，其中用于肝癌，胆胰肿瘤，头颈部肿瘤，腹腔肿瘤镇痛的占比约为50%。用于肺癌镇痛的可待因医嘱2020年占比增至26.64%。吗啡针的医嘱2020年占比也明显增多。具体结果见表1。

表1 2019年和2020年用于癌痛的阿片类镇痛药的医嘱统计

阿片类镇痛药用于非癌痛的主要用途为气管插管，纤支镜检查以及术后镇痛等，使用的药品主要为芬太尼针，杜冷丁针和吗啡针。2019年与2020年同期相比，阿片类镇痛药用于非癌痛的医嘱量没有显著的规律性变化，具体见表2。

表2 2019和2020年用于非癌性疼痛的阿片类镇痛药医嘱统计

2.2 阿片类镇痛药用法用量情况的比较

相比2019年，2020年同期医嘱羟考酮缓释片、吗啡片及杜冷丁注射液的单次用药剂量的中位数均增大。2020年医嘱吗啡针给药途径为肌肉注射的占比44.96%，显著大于2019年同期的16%。具体的用法用量统计情况见表3。

表3 麻醉药品用法用量情况

2.3 阿片类镇痛药不合理医嘱情况的比较

相比2019年，2020年同期的不合理医嘱比例总体无明显变化。2020年给药途径不适宜的医嘱数量明显增加，而给药频次不合理的医嘱数量则明显减少。具体统计情况见表4。

表4 2019年和2020年各类不合理医嘱占比情况(n,%)

3 讨论

3.1 2019—2020年阿片类镇痛药用药合理性变化

2020年，药物适应证不合理的医嘱增多，主要为芬太尼透皮贴剂用于非癌痛的镇痛以及杜冷丁用于癌症镇痛。由于芬太尼透皮贴剂起效需6-12h，不适用于间歇性疼痛，急性疼痛和非癌性慢性疼痛，以及需短期使用阿片类药的情况，同时也不推荐阿片未耐受的患者使用[3]。中重度癌痛患者，除消化道梗阻，吞咽障碍者，使用口服缓释制剂与芬太尼透皮贴剂剂，其镇痛效果差异较小[4]。《NCCN成人癌痛治疗指南》推荐癌痛治疗首选口服阿片类药物。相比2019年，2020年芬太尼透皮贴剂的医嘱占比增大，反超羟考酮缓释片，甚至在一些癌痛治疗中占比达到了50%左右。单从药物使用角度考虑，这一结果表明芬太尼透皮贴剂可能存在诸多的不合理使用。由于杜冷丁镇痛强度仅吗啡的1/10，持续时间短，且代谢产物蓄积易造成神经毒性，故目前许多医疗机构已限制其在临床的应用。根据药品说明书和《麻醉药品临床应用指导原则》，杜冷丁不被推荐用于肿瘤镇痛。另外，该药有阿托品样作用，可引起心搏增快[5]，也不建议用于主动脉夹层和心血管术后的镇痛。

表5 临时措施对临床麻醉药品使用影响的SCP分析

用药禁忌证医嘱包括杜冷丁用于脑出血镇痛，以及杜冷丁和吗啡用于呼吸衰竭。《中国脑血管病防治指南》指出，脑出血疼痛患者，应慎用杜冷丁[6]。药品说明书中明确将呼吸

衰竭列为杜冷丁和吗啡的禁忌证。

盐酸羟考酮控释片不适宜给药频次的医嘱量在2020年有所减少。根据药品说明书，盐酸羟考酮控释片应12h服用一次，如在12h内疼痛控制不理想，应增加剂量，而非增加给药频次。此外，癌痛患者使用镇痛药物应“按时服用”，而不是“按需服用”[7]。2019年盐酸羟考酮控释片不适宜给药频次qd，q8h或q6h的医嘱量在2020年有所减少。

相比2019年，2020年给药途径不当的医嘱占比升高，包括将芬太尼透皮贴剂切割后外用和吗啡针肌肉注射给药。考虑到药物流弊和意外暴露的原因，药品说明书和英国MRHA发布的警示信息，禁止将芬太尼贴剂切割使用[8]。吗啡针说明书要求的给药途径包括皮下、静脉和硬膜外间隙，不包括肌肉注射，主要原因为吗啡针肌肉注射可引起疼痛。

3.2 临时管控措施对临床麻醉药品使用影响的SCP分析

SCP分析模型是由美国哈佛大学产业经济学权威贝恩、谢勒等人建立于20世纪30年代。该模型提供了一个既能深入具体环节，又有系统逻辑体系的分析框架。通过SCP模型可以对新冠疫情防控措施与实施期间麻醉药品镇痛使用的关系进行分析[9]。

尽管指南不推荐芬太尼贴剂作为癌痛患者的首选药品。但新冠疫情防控期间，通过贴剂透皮给药，患者可不必摘脱口罩，一次给药镇痛效果可持续3天，且芬太尼贴剂呕吐的不良反应的发生率低于其它口服阿片类药物[10]，这大大降低了患者通过飞沫或呕吐物传播病毒的风险。肺癌患者中可待因的用量增长明显，可能也是基于这一原因。另外，口服给药频次通常为一天2~3次，使用芬太尼贴也减少了护士与患者接触的频次。因此，芬太尼贴剂的使用量增长在这一特殊时期具有合理性和积极意义。

吗啡针在2020年通过肌肉注射给药的医嘱数量明显增多。吗啡注射液药品说明书推荐的给药途径并无肌肉注射。因吗啡注射液呈酸性，肌肉注射刺激性强，会引起使用者不必要的疼痛。根据新冠疫情防控要求，护士实行二级防护，需戴一次性手套，给皮下注射操作带来了困难。因此，临床更倾向使用肌肉注射的方法。而且有文献比较，吗啡通过皮下注射或肌肉注射给药的药动学特征并无差异。所以，正常时期虽不推荐吗啡肌肉注射，但在防控疫情时期具有一定合理性。

羟考酮缓释片给药频次的合理性提升，与药师在电话审核医嘱时的及时干预有关。新冠疫情防控期间，药师一旦发现错误的给药频次，能立即在电话中告知医生错误原因和改正方法。而正常时期使用纸质处方，传递处方需要一定时间，药师审核处方具有滞后性和间接性，干预处方的有效性降低，不合理用药不能得到及时有效纠正。

疫情防控期间，麻醉药品的取用流程简化，易获性增强。这可能导致了杜冷丁的使用增多，以及部分麻醉药品单次剂量的升高。

4 展望

2020年相比2019年，医院阿片类麻醉药品的临床使用情况有明显变化。结合新冠疫情防控措施分析，部分不合理的用药现象可得到合理的解释。我院在新冠疫情防控期间的麻醉药品管理措施，可以为突发公共卫生事件时，特殊药品管理提供宝贵的实践经验。首先，突发公共事件通常影响范围大，进展迅速，届时如果医院药品的管理和使用仅参考平常的指南和规范，可能难以应对，因此应尽快组织专家团队论证发布临时的用药指南，拓展部分药品的适用范围。其次，在国家平战结合医疗平台的建设中，应考虑突发公共事件类型完善药品信息化管理机制。如疫情、战争、自然灾害等情况，保障药品能随时按要求安全规范使用。本次疫情期间，“电话审方”作为一个权宜之计，暴露了信息管理手段不足的缺陷。最后，在突发事件结束后，应尽快恢复正常的管理模式。