综合心理干预对脑卒中患者康复锻炼依从性影响的研究

陈思思，王丽，于娟，徐磊

(蚌埠医学院第一附属医院康复医学科，安徽 蚌埠 233004)

0 引言

脑卒中是指由局部脑血液循环障碍引起的急性神经功能缺损综合征疾病[1]。往往伴随偏瘫、语言障碍、运动障碍、认知及情绪障碍等常见后遗症，导致患者每日生活能力下降，阻碍患者的康复，给个人和家庭带来一定的心理及经济压力[2,3]。脑卒中的最佳康复时期是急性期后6个月以内，此期限内患者若可以得到医护人员的专业指导，在系统的康复训练方法正确引导下，能恢复自主运动功能的人数可超过80%[4]。 然而，相关研究均发现患者自主锻炼依从性很差，并且康复锻炼患者的依从性会随着时间的变化而出现动态变化[5]。故如何提高患者康复锻炼依从性至关重要。我院对脑卒中在院患者施行综合心理干预措施，在患者康复过程中取得一定成果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院2018年6月份至2019年6月份98例脑卒中患者为研究对象。以中华医学会第四次修订《各类脑血管疾病诊断要点》为脑卒中诊断标准[6]。纳入标准：首次发病经CT或MRI诊断为脑卒中的患者；通过治疗后患者病情稳定且处于康复中的患者；偏瘫患者年龄>18岁；病程在4个月以内；无认知障碍，轻度感觉障碍的患者；能自主或辅助完成抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、脑卒中生活质量量表(SS-QOL)、改良巴氏指数评定量表(MBI)、康复锻炼依从性评分的测定；患者自愿并签署知情同意书。排除标准：患者具有严重的意识及沟通障碍；非脑卒中原因导致肢体偏瘫的患者；观察期间合并其他严重疾病；有医疗纠纷的患者；无法完成各量表测定者；精神障碍的患者。本研究符合要求的98例患者按随机分组的原则分为观察组和对照组各49例。其中对照组男20例，女29例，年龄35-70岁(55.67±10.97)，其中脑梗死30例，脑出血19例；观察组男22例，女27例，年龄 39-75岁(59.42±10.54)，其中脑梗死28例，脑出血21例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 处理方法

对照组患者采用脑卒中常规康复护理。给与健康知识宣教，饮食指导和常规心理护理，减轻患者心理负担，指导患者进行主被动康复功能锻炼，指导患者偏瘫侧肢体良肢位的正确摆放，巴氏握手、桥式运动、言语功能训练及步态训练等，预方并发症的发生。常规康复护理每周3次，每次30min，共4周。

观察组在对照组的基础上增加综合心理干预，每周3次，每次30min的心理干预，共4周，主要干预内容为“音乐意象疗法”“散文聆听疗法”“减压放松训练疗法”。在进行音乐意象疗法时，选用中医音乐治疗中传统五行音乐，如春季选用古琴曲《阳春白雪》、古筝曲《彩云追月》、扬琴曲《红河的春天》；夏季选用古筝曲《出水莲》、《渔舟唱晚》、《高山流水》、二胡曲《空山鸟语》；秋季选用古琴曲《雁落平沙》、二胡曲《二泉映月》；冬季选用古筝曲《寒鸦戏水》、《梅花三弄》、琵琶曲《飞花点翠》等进行播放。散文聆听疗法书目春季选为《序曲》、《春天》、《绿》、《遍地春潮》；夏季可选如《夏歌》、《山水自然》、《珠穆朗玛峰》；秋季可选如《秋魂》、《秋天的雨》、《金色之秋》；冬季可选《冬天的早晨》、《雪夜》、《西湖的雪景》；减压放松疗法的资料采用《中国养心箴言-减压放松训练》。

1.3 评分指标

抑郁自评量表和焦虑自评量表采用Zung教授所编制的抑郁(SDS)焦虑(SAS)量表[7]。其中SDS和SAS应用四级评分细则。第一个级是1，表示代表没有时间或几乎没有时间出现项目中的症状；第二级是2，代表项目中显示的症状在一小部分时间内存在；第三级是3，代表项目中显示的症状存在很长时间；第四级为4，表示项目中显示的症状在绝大多数或所有时间内都存在。SDS标准分数的临界值为53分，其中轻度抑郁为53-62分，中度抑郁为63-72分，重度抑郁为72分以上。SAS标准分数的临界值为50分，其中轻度焦虑为50-59分，中度焦虑为60-69，重度焦虑为70分以上。脑卒中生活质量量表采用(SS-QOL)[8]，从生活、家庭、沟通、活动能力等12个角度进行评分，每项1-5分，分值转化为百分制，患者生活质量越好其分值就越高。改良巴氏指数评定量表(MBI)[9]，评分细则为五级百分制，评分范围为0-100分，分值越高代表日常生活能力越好；100分为生活完全自理；大于60分为日常生活能够基本自理；41-60为生活需要帮助，代表中度功能障碍；21-40分为生活明显需要帮助，代表重度功能障碍；20分以下为生活完全需要帮助。康复锻炼依从性评分引用林蓓蕾等[10]编制的《社区脑卒中患者功能锻炼依从性量表》，包含3个方面：身体参与锻炼相关依从性、锻炼效果监督相关依从性、锻炼过程中及时寻求建议相关依从性；以此3角度进行依从性评分，进而计算依从指数，其值越高，表明患者的康复锻炼依从性水平越高。依从指数大于75分、50-75分、低于5O分依次代表高、中、低依从水平。

两组于第1、4周对两组患者进行抑郁自评量表(SDS)评分、焦虑自评量表(SAS)评分、脑卒中生活质量量表(SSQOL)、改良巴氏指数评定量表(MBI)、康复锻炼依从性评分。各指标评分用问卷调查收集整理，所有数据均由具有专业经验的专科护士收集。首先告知患者本研究的目的，研究意义，征得患者及家属同意后依次发放问卷进行填写。病人依据本身的情况填写问卷内容，对自己填写困难或无法填写者，由专科护士无方向性地复述条款内容，请病人结合自身情况给出相关答案。问卷即发即填，当场回收，护士应及时检查问卷填写质量，如有缺项及未明之处，需及时询问补充。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，通过t检验进行组间比较；计数资料采用百分比(%)表示，通过χ2检验进行组间比较。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SDS、SAS、SS-QOL和MBI评分比较情况

两组患者在第1周各评分指标间无显著差异。观察组患者第4周在SDS评分和SAS评分显著低于对照组，SS-QOL和MBI评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组第1、4周SDS、SAS、SS-QOL和MBI评分比较情况(±s，分)

2.2 两组患者康复锻炼依从性评分比较情况

两组患者在第1周康复锻炼依从性评分指标间无显著差异。观察组患者第4周在康复锻炼依从性评分指标间显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组第1、4周康复锻炼依从性评分比较情况(±s，分)

3 讨论

脑卒中患者常见于中老年人，有较高的致残率及死亡率，其严重的脑部组织及神经功能损伤往往并发语言沟通、肢体运动功能障碍，严重影响患者的生心状态和生活质量，患者会有一定程度的抑郁、焦虑、社交障碍，进而不利于脑卒中患者的康复。近年来有研究表明综合心理干预可以积极引导患者心理变化，减轻患者抑郁焦虑等负面情绪，提高患者康复锻炼依从性，促进患者康复[11]。

心理干预是指在护理过程中运用相关理论和技能，通过护理方法控制所有负面影响，并帮助患者保持最佳的身心状态。罗伦等[12]提出针对主要照顾者进行心理干预能显著提高脑卒中患者锻炼依从性。根据患者的情况采取康复阶梯图联合行为干预能提高患者的生活质量、运动功能及依从性[13,14]。本研究结果显示，观察组通过“音乐意象疗法”“散文聆听疗法”“减压放松训练疗法”综合心理干预，在第4周SDS评分和SAS评分显著低于对照组，SS-QOL和MBI评分显著高于对照组，表明综合心理干预可以有效减轻患者负面不良情绪，并为提高患者生活质量创造了基础前提条件。本研究结果与上述研究结果基本一致。音乐意象疗法以音乐为介质，通过音乐和心理意象的结合，赋予意象的全面建构，达到在临床实践中干预和治疗患者心理问题的目的。音乐意象疗法可以使患者与音乐引起精神共鸣，进而调节患者的情绪，减轻患者的焦虑及抑郁的情绪[15,16]。散文聆听疗法是基于音乐疗法，通过将散文的艺术概念和听众的心理状态相结合，从而为听众带来思想上的启发和宣泄。配以春夏秋冬为主题的四季散文，在文字和音乐的结合下，启迪聆听者，舒缓身心，达到平稳心态的作用。减压放松训练是一种结合注意集中放松方法和腹式深呼吸的放松方法，可以减轻焦虑、紧张、恐惧等综合症状，也可减轻患者头痛、失眠、心悸等症状，更利于患者进行康复功能训练[17-19]。我们进一步研究观察组患者康复锻炼依从性评分在第4周显著高于对照组，表明患者在康复恢复过程中，通过综合心理干预，积极引导患者心理健康曲线，降低患者不良情绪，提高了患者的生存质量和康复锻炼依从性，更大限度的促进患者康复。

综上，脑卒中患者通过综合心理干预，有效的减轻了患者抑郁及焦虑的情绪，降低了患者心理压力和心理不适感，提高了生存质量及康复锻炼依从性，从而促进了患者康复。另外，受到研究对象数量和观察时间的限制，本研究结果可能存在一定偏倚，有待于后续研究加以完善。