经鼻烟窝处桡动脉远端穿刺行冠脉介入术的围术期护理

卢成中，杨轶

(广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所，广东 广州 510080)

0 引言

冠状动脉造影(CAG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病诊断和治疗的重要手段。CAG和PCI的入路包括股动脉、桡动脉、肱动脉和尺动脉。2017年 Kiemeneij[1]报道了经左手鼻烟窝处桡动脉入径行冠脉介入治疗是安全可行的，弥补了常规桡动脉入路的部分缺点。新的桡动脉穿刺方式已成为新的亮点，鼻烟窝处桡动脉远端入路为冠状动脉介入治疗提供了一种新的途径，在新入路中，无论是左入路还是右入路，术中手臂的放置都比传统的桡动脉入路更舒适。特别是对于右桡动脉闭塞或使用右桡动脉行旁路移植术、肥胖患者和肩、肘关节疾病患者。这种新的手术方式可以在手术过程中更好地达到术中手臂摆放要求，提供更舒适的体位，提高患者舒适度，缩短术后止血时间，从而提高患者和术者的舒适性。某三甲医院2019年11月至2020年1月采用经鼻烟窝处桡动脉远端穿刺行冠脉介入术治疗，现将护理体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

8例经鼻烟窝处桡动脉远端行冠脉介入术治疗的患者，穿刺处局部情况良好，且Allen试验阳性。男性5例(62.5%)，女 性3例(37.5%)；年 龄54~78(64.38±7.27)岁、手 术 时 间75~190(111.25±42.91)min、住 院 天 数3~9(4.25±1.98)天。LAD+PTCA+PCI 5例、RCA+PTCA+PCI 1例、LCX+PTCA+PCI 3例、逆向CTO+PCI 1例。

1.2 手术及转归

接电话，送患者入导管室，取平卧位，手术医生站于患者右侧，常规消毒铺巾，手臂自然伸直、外展，充分暴露穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉，与皮肤呈25~30°，以Seldinger法穿刺右桡动脉远端鼻烟窝处动脉搏动最强处，穿刺成功后，置入6Fr动脉鞘，经鞘注入硝酸甘油200ug预防血管痉挛、注入比伐芦定21mL/h或低分子肝素3000U预防血栓形成，以5F TIG造影导管行左右冠状动脉造影等操作，造影结果出来后和家属详细沟通，征得患者和家属同意后，再继续对犯罪血管进行球囊扩张术(PTCA)+ PCI处理，术后复查造影支架贴壁贴是否良好，有无血管夹层血肿等损伤，判断前向血液是否达到TIMI 3级，行IVUS检查犯罪支架管腔面积是否通畅，术毕立即拔除桡动脉远端鞘管，局部应用常规弹力胶布加压包扎，术中患者无任何不适，护送患者安返病房。术后弹力胶布加压包扎4~8小时，拆除胶布，观察伤口情况，如有出血，继续加压。术后无需严格限制活动，嘱患者24小时勿剧烈运动，避免患肢提重物，经鼻烟窝桡动脉介入治疗的8例重度冠脉狭窄、PCI术后患者，术后未出现严重的并发症，现已痊愈出院。

2 护理

2.1 全程护理健康教育

①患者进入病房，接诊护士协助办理入院手续，带患者熟悉病房环境设施，示范呼叫铃的使用；②介绍主管医生、责任护士，将常规诊疗计划及各项检查注意事项告知患者及家属；③术前通知患者和家属观看冠脉介入术前谈话视频，结合导管医嘱进行针对性术前宣教；④讲解导管手术的相关知识、术前用物准备及患者、家属的配合；⑤告知手术当日基本流程及术后关注重点；⑥指导术后患肢的活动；⑦详细讲解出院抗凝药物注意事项及复诊时间。

2.2 术前心理护理

除常规术前同意书及用物准备的宣教外，术前心理护理是确保手术顺利进行的重要环节之一[2]。普遍患者及家属第一次从一个熟悉的地方换到一个陌生的环境中，对一切事务不熟悉，对介入手术治疗缺乏了解，存在恐惧、焦虑等负面情绪，担心疾病预后和转归，惧怕手术、治疗失败等心理负担。责任护士在术前宣教时，将手术的相关知识、原理；通过患者能理解的事物进行对比讲解，解除患者的恐惧；将同病房术后的病人作为实例讲解给患者，使患者更能感同身受的了解介入手术的优势；告知患者，术前如果焦虑担心睡不着，可以让医生开帮助睡眠的药物，以保障充足的睡眠，提高手术成功率。

2.3 术中配合

责任护士在术前宣教时，通过宣教视频帮助患者尽快适应导管室环境。术中协助患者摆放舒适体位，安置心电监护，告知其注意事项、术中配合要点；①选择非手术侧上肢肘正中静脉留置静脉通路，连接三通管，确保静脉管路通畅，并予吸氧；②备好除颤仪及抢救药品，穿刺时协助患者放松心情，指导患者如何配合摆放上肢；③手术开始后，密切观察患者生命体征及情绪变化。当患者出现不适症状时，询问患者的主诉，对症处理，保证手术正常进行[3]。

2.4 术后护理

2.4.1 术后生命体征的观察

根据导管医嘱，予心电血压监护8~24h，询问导管医生手术中是否有特殊处理，如(抢救、血管穿刺困难、血管活性药物)、支架植入、心率、血压波动的情况，每30min查看一次术后患者的穿刺伤口，动态评估穿刺伤口的皮肤肤色、温度、肿胀、血运、以及桡动脉博动情况。密切关注患者的主诉，及时反馈给值班医生[4]。

2.4.2 术毕压迫的护理

桡动脉远端鼻烟窝处侧支多、管腔小、动脉压力小、容易压迫；一般穿刺口及穿刺口上方2-3cm处的弹力胶布包扎压迫4~8h后逐步拆除。若患者主诉手麻、肿胀、肢端发绀，则提示包扎压迫过度，立即通知导管医生，及时调整。若拆除弹力胶布后，仍有渗血，按压穿刺口上方，重新包扎穿刺伤口，嘱咐患者患肢勿剧烈运动，告知患者伤口出血跟术中用大量抗凝药物有关，解除患者的恐惧。4~8 h后，再评估伤口出血情况。

2.4.3 穿刺患肢的功能锻炼

一般PCI术后左侧上肢开通静脉通路，进行生理盐水水化，帮助患者排除身体里的造影剂，右侧患肢肱动脉处则捆绑动态血压计进行监测。术后卧床休息2 h后，无诉任何不适，嘱患者测压停止时，则可以进行肢体的功能锻炼，患肢前臂可以屈放于胸前、举过头顶、后旋至后腰；也可以进行手指操锻炼；①握拳：患侧五指握拳、再伸开，每次停留5s，交替进行10-20次。②按摩：用健侧手指对患侧五指逐一进行按摩，从指尖到指根循环往复10-20次。③拉指：用健侧手指对患侧五指主意进行拉伸，从指根到指尖循环往复10-20次。④手指爬行：患侧手指放在桌面或床上，五指弯曲向前或向后爬行，如此反复10-20次[5]。

2.4.4 并发症的观察及处理

①迷走神经反射:主要表现为患者血压突然下降，伴随着头痛头晕、供氧不足导致胸闷气短、全身湿冷、意识模糊等，立即给患者实施抢救，加快补液速度，开通两条静脉通道，遵医嘱使用血管活性药物升压[6]；头偏下一侧，开放气道。给予患者高流量吸氧；上除颤仪监护，观察心电图变化，协助医生行床边血气检查，对症处理，直至心电、血压、血氧、呼吸等生命体征平稳；②桡动脉出血:立即压迫止血、制动，评估判断出血原因，若是患者剧烈运动所致，则重新包扎后嘱患者勿剧烈运动；若是弹力胶布包扎过松或压迫位置不对导致，则压迫在穿刺口上方2-3cm处，重新包扎后，嘱患者适度活动患肢；③局部血肿:评估血肿情况，渗血导致血肿则重新加压包扎，嘱患者抬高患者，加快回流；若是压迫过紧导致血液回流受阻，则通知导管医生，及时调整，指导患者行患肢手指操锻炼，加快回流，减轻症状；④动脉痉挛:遵医嘱泵入血管扩张药物(如硝双甘油、异舒吉)预防动脉痉挛的发生[7]；⑤桡动脉闭塞、动静脉瘘：早期研究表明经桡动脉介入术后桡动脉闭塞的发生率高达30%[8]。而鼻烟窝处桡动脉远端分支与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓，有丰富的侧支循环，即使出现桡动脉闭塞、动静脉瘘，侧支循环丰富，可以维持正常的血运[9]；⑥ 神经损伤:主要表现肢端无力、垂指、麻木感、手背感觉障碍，出现这种情况立即报告管床医生、手术医生，动态评估患者双上肢肌力分级，协助患者送神经电生理检查进一步确诊；⑦感染:拆除弹力胶布后，嘱患者勿用手抠伤口处的血痂、3d内伤口勿沾水，避免感染。

2.5 出院指导

①注意体息，避免劳累、情绪激动，劳逸结合，低盐低脂饮食，1~3月后心内科门诊复诊，不适门诊随诊；②出院后长期坚持规律药物治疗，服药期间密切观察有无口腔及牙龈出血、血尿、黑便、皮肤出血、瘀斑及严重头痛等情况。如出现上述情况，或拟行有创操作或手术时，请于心内科门诊复诊或与心内科医师联系调整抗血小板药物剂量；③注意监测血压、心率、血糖，定期复查血常规、大小便常规、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白、血脂、电解质、凝血功能等相关检查；④服用他汀类药物期间注意有无肌肉酸痛等不适，必要时停用或减量，门诊定期复查肝功能[10]。

3 讨论

在1982年Pyles等[11]首次介绍了鼻烟窝处桡动脉远端行冠脉介入治疗成功经验。此后，国外多项研究均证实了经鼻烟窝处桡动脉远端行冠状动脉介入治疗的安全可行性[11-12]。近年来我国各大心血管中心也陆续开展相关研究，并验证了其中有一定的优势和局限性。鼻烟窝处桡动脉远端分支与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓，有丰富的侧支循环、管径小、动脉压力小、易于压迫止血，术后并发症少，即使出现桡动脉闭塞、动静脉瘘等较严重的并发症，也不影响侧支循环血运等优势。同时鼻烟窝处桡动脉远端穿刺难度较常规的桡动脉穿刺难度更大，穿刺成功率明显低于经桡动脉，对介入手术医生操作要求更苛刻，需术者经验丰富、穿刺技术娴熟才能开展此项目，因此限制了新介入路径的全面推广。

本研究入选的8例经鼻烟窝处桡动脉远端穿刺行冠脉介入治疗的重度冠脉狭窄、PCI术后患者，冠脉血运均通畅或改善，术后均未出现严重的并发症，生活质量良好，其中一例冠心病，三支血管病变患者，LAD中段闭塞，行PTCA植入2枚药物洗脱支架，RCA近段100%闭塞，行逆向CTO治疗，医学观察9天炎症指标后，痊愈出院。

4 小结

综上所述，经鼻烟窝处桡动脉远端行冠状动脉介入治疗安全及可行性，术后无需长时间卧床制动、选用经济实用的弹力胶布，减少了较高的耗材费、缩短住院时间，减轻患者经济负担，有效改善患者术后舒适度，减少并发症的发生，促进患者早日康复，提升护理满意度，值得临床推广应用[13-15]。