关节镜下微骨折术对早期膝关节骨性关节炎治疗效果分析

王国安

(重庆医科大学附属大学城医院，重庆 400000)

0 引言

膝关节骨性关节炎是中老年人群中常见的骨关节退行性疾病，随着医疗水平、生活质量不断提高，人类的平均寿命在不断延长，老年人口所占比重越来越大，从而导致了社会人口老龄化现象，而膝关节骨性关节炎随着人口老龄化进展，发病率也在逐渐上升[1]，主要以关节疼痛、功能障碍为主要临床表现，病理表现的特征主要包括软骨损伤、关节边缘骨刺形成、骨质丢失等。软骨损伤为早期关节炎的主要病理表现之一，会加速膝关节骨性关节炎病程发展。因此，对于及时治疗早期膝关节骨性关节炎软骨损伤，延缓病情进一步发展非常重要[2]。膝关节软骨有着重要的作用，可以缓冲、分散人体负荷，减少关节直接摩擦。患者因各种原因导致软骨损伤后，如年龄增长导致的累积性损伤、外伤等，因软骨无血管、神经等组织，且软骨细胞数量少，因而自行修复能力有限。因此，早期治疗膝关节骨性关节炎的软骨损伤是非常重要的课题。

随着科学技术的不断进步，且微创手术因具有创伤小、恢复快、费用低等优点逐渐被患者所接受，内镜技术得以飞速发展。目前临床上关节镜技术已不仅仅用于检查，还能够同时进行滑膜清理、囊肿切除、半月板修复、交叉韧带修复等诸多治疗。关于软骨的损伤，目前临床上主要的治疗方法有关节镜下软骨成形术、关节镜下微骨折术、软骨钉固定术、自体或异体骨软骨及软骨细胞移植等[3-5]。根据患者的软骨损伤情况以及患者自身的意愿选择适当的治疗方法。自体或异体骨软骨及软骨细胞移植等移植再生技术存在诸多问题，如移植后的植入体软骨无法与周围软骨融合、来源有限、费用高昂等，因而未能推广。软骨钉固定术通过固定脱落的软骨、关节镜下软骨成形术通过对损伤软骨进行修整，使得软骨表面及边缘变得光滑、平整，均无法对损伤软骨进行修复再生。关节镜下微骨折术通过在软骨裸露处钻孔，让骨髓和血液从孔中渗出，使软骨缺损区被血凝块所填充。该血凝块中含有骨髓间充质干细胞，具有分化能力，通过关节腔和局部微环境的作用，诱导骨髓间充质干细胞与骨形态发生蛋白结合，增殖分化为软骨细胞，形成软骨组织[6]，达到修复软骨的目的。

在我院进行关节镜下清理术及关节镜下微骨折术治疗的早期膝关节骨性关节炎合并软骨损伤的患者，治疗效果较为满意。为了验证微骨折术的具体治疗效果，回顾性研究了在本院接受治疗的80例早期膝关节骨性关节炎患者。

1 研究资料与方法

1.1 研究对象

选取重庆医科大学附属大学城医院骨与创伤中心2017年12月至2019年12月所收治的早期膝关节骨性关节炎合并软骨损伤的患者。对符合病例纳入标准的患者，完善Lysholm评分及VAS评分，排除合并膝关节严重畸形、不稳及近期膝关节外伤病例。最后纳入患者共80例，将通过关节镜清理术联合微骨折术治疗的患者作为治疗组，单纯使用关节镜清理术治疗的患者作为对照组。治疗组42例中，男性12例，女性30例；年龄50~76岁，平均(57.98±6.26)岁；对照组38例中，男性13例，女性25例；年龄50~84岁，平均(56.68±6.68)岁。

1.1.1 早期膝关节骨性关节炎的诊断

(1)膝关节骨性关节炎的诊断：1.临床诊断符合《骨关节炎诊治指南》(2018版)，即：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30min；⑤活动时有骨擦音(感)(满足1+2、3、4、5中任意2条)[7]；

(2)早期膝关节骨性关节炎的分型标准[8-10]：1.膝关节疼痛(过去1年内至少发作2次，持续时间超过10天)；

2.X线片Kellgren-Lawrence分级为0级或I级或II级(仅骨赘)；

3.下列两个标准满足其中任意一个：

①关节镜下软骨损伤表现；

②MRI表现为关节软骨退变和/或半月板退变。

表1 Kellgren-Lawrence分级

1.1.2 纳入标准

(1)临床诊断符合《骨关节炎诊治指南》(2018版)；

(2)为早期膝关节骨性关节炎患者；

(3)无手术禁忌证；

(4)术中关节镜下检查膝关节软骨损伤为ICRS Ⅱ、Ⅲ度损伤且损伤面积<5cm2；

(5)患者及家属均了解本次研究，并能协助调查。

1.1.3 排除标准

(1)膝关节周围有严重的皮肤缺损或溃疡，膝关节严重畸形、不稳；

(2)心、肺、肝、肾功能不全，不宜进行手术的患者；

(3)近3个月内曾有膝关节外伤病史或其他骨代谢异常患者；

(4)术中关节镜下检查无明显软骨损伤或软骨损伤程度为ICRS I度。

1.2 入组资料

将早期膝关节骨性关节炎患者经纳入标准及排除标准进行筛选，共得到80例符合要求的早期膝关节骨性关节炎患者，将通过关节镜清理术联合微骨折术治疗的患者作为治疗组，单纯使用关节镜清理术治疗的患者作为对照组。

1.2.1 治疗组

该组共42例早期膝关节骨性关节炎患者，男12例，女30例；左膝21例，右膝21例；年龄50~76岁，平均(57.98±6.26)岁。术前Lysholm评分(79.21±6.11)分，VAS评分(3.74±0.83)分。

1.2.2 对照组

该组共38例早期膝关节骨性关节炎患者，男13例，女25例；左膝22例，右膝16例；年龄50~84岁，平均(56.68±6.68)岁。术前Lysholm评分(81.32±6.41)分，VAS评分(3.45±0.83)分。

1.3 手术治疗

患者入院后需完善三大常规、肝功、肾功、电解质、凝血象、感染标志物、心电图、胸部X线等术前检查，根据检查结果及既往病史明确有无合并其他疾病，是否有手术禁忌证。若以上术前评估满足手术条件，与患者及家属充分沟通手术方式、手术风险及本次研究需要的术后调查随访，在取得患者及家属知情同意、签署相关知情同意书后，可安排择期手术。

麻醉方法首选硬膜外麻醉，若患者存在脊柱生理畸形、背部局部皮肤软组织条件差等情况，可更改为全身麻醉。体位选仰卧位，患肢大腿根部缚止血带，压力设定35~40kPa，常规下肢消毒铺巾。

手术方法：(1)对照组：采用膝关节镜常规手术入路(前内、外侧入路)，首先进行关节腔探查，依次探查髌上囊及髌股关节、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、外侧沟，确定膝关节软骨的损伤情况。刨刀刨除关节腔中增生的滑膜组织，取出关节腔内的游离体，若发现合并有半月板损伤，应根据半月板损伤情况及部位，予以缝合或直接切除；(2)治疗组：在对照组的基础上，探查关节腔时需注意膝关节软骨损伤部位及范围。完成清理术后，对裸露的硬化骨面进行打磨，磨去1-2mm的表层硬化骨后，用微骨折锥均匀打孔，孔距3-4mm，深度1-2mm。关闭入水后若可见孔中流出血丝或脂滴，说明达到有效深度；反之，若没有见到血丝或脂滴流出则需再继续深入1-2mm。确认打孔有效后，大量生理盐水冲洗关节腔[11]；(3)完成上述手术步骤后，冲洗关节腔，缝合手术入路，不放置引流，弹力绷带加压包扎。手术结束。

术后予以冰敷消肿止痛，定期换药，14天后拆线。术后均不进行牵开、固定等处理，限制负重，6-8周内需扶拐行走。指导患者行患肢功能锻炼，避免关节僵硬、下肢深静脉血栓形成。

1.4 随访评估

主要通过电话随访以及门诊复查面访两种方式。通过治疗组和对照组术前、术后3月Lysholm评分和VAS评分相比较，得出结论。

1.5 统计方法

应用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，数据均以均数±标准差(±s)表示，两组间一般资料采用两独立样本t检验进行数据处理，P<0.05为差异有统计学意义。两组间计量资料采用两配对样本t检验进行数据处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

所有病例均获随访，术后均无关节感染、下肢深静脉血栓等并发症。统计学结果显示，治疗组与对照组年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组与对照组术前VAS评分、Lysholm功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后治疗组VAS评分低于对照组，Lysholm功能评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见统计数据表。

对早期膝关节骨性关节炎患者的临床治疗，关节镜微骨折术取得了满意疗效，不但具有创伤小，费用低，操作简便，并发症少等优点，同时保留了进一步手术治疗的机会，是一项值得推广的治疗软骨损伤的微创技术。

3 统计数据表

4 讨论

4.1 微骨折术适应证与禁忌证

要在临床工作中熟练应用微骨折术，牢记该技术的适应证及禁忌证为关键。适应证包括[12-14]：①患者年龄在15~55岁之间，且膝关节软骨损伤面积<5cm2；②股骨髁、滑车局限性全层软骨或骨软骨缺损；③患者术后遵从医生的指示进行术后康复。禁忌证：①体重超过标准体重1.5倍者；②下肢内翻或外翻角>5°；③风湿性关节炎导致的关节软骨损伤；④重度关节炎、大面积软骨损伤的患者。但是，随着临床实践的深化，适应证和禁忌证在不断修正和改善[15]。李海鹏等[16]认为患者年龄>65岁可作为微骨折术的相对禁忌证，因为年龄较大的患者容易产生术后依从性不佳的问题，若没有遵从医生的指示进行相应的活动和锻炼，会对术后的恢复效果产生影响。而Steadman等[17]研究发现，高龄并不能作为禁忌证，年龄较大者行微骨折术后膝关节功能一样有所提高，只是没有低龄患者效果显著。Ioannidis[18]研究发现，微骨折术后的患者使用关节持续被动活动器锻炼后满意率会有所提升，说明术后的康复锻炼对微骨折术的治疗效果有一定的影响。需要注意的是微骨折术后应严格限制负重，可扶拐6-8周，因为软骨缺损区的负重过大会影响纤维软骨形成[19]。

表2 Lysholm膝关节功能评分量表

表3 治疗组与对照组年龄对比

表4 治疗组与对照组术前术后Lysholm功能评分对比(±s，分)

表5 治疗组与对照组术前术后VAS评分对比(±s，分)

4.2 研究的不足与未来的展望

本研究仍存在许多不足。实验的样本量较小，可能使实验结果存在偶然性；随访的评价指标过少，无法全面评估膝关节功能恢复情况；随访时间过短等等。本研究虽然有一定的局限性，但具有临床意义，可为临床治疗提供依据。

微骨折术创伤小，操作简单，并发症少，治疗效果好，还保留了进一步手术治疗的机会，值得临床推广。未来随着应用范围更大，如髋、肩关节等微骨折术的成熟[20-21]，将会进入另一个飞速发展的时代。