慢性药物性肝损伤复发的高危因素分析

邓亚，王春艳，谭文辉，付懿铭，陈松海，李忠斌，陈国凤，纪冬*

1南方医科大学第二临床医学院，广州 510515；2解放军总医院第五医学中心肝病医学部，北京 100039

药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物甚至辅料等所诱发的肝损伤。DILI发病率逐年上升，已引起医疗界的广泛重视[1]，是肝病领域的研究热点[2-5]。尽管DILI通常表现为急性过程，但有研究发现约20%的患者可发展为慢性DILI[6]。此外，在临床工作中可观察到经治疗肝酶恢复正常的慢性DILI患者仍会反复出现DILI症状的现象，甚至进展为肝硬化或肝衰竭，造成严重的经济负担。准确把握DILI的临床特征以及复发风险因素对早期优化慢性DILI的治疗尤为重要。国内外目前关于DILI的研究主要集中于其发病率、致病药物种类、临床特征、发病机制及动物模型的开发[7-9]。既往有研究发现，女性、高龄和胆红素升高是慢性DILI的危险因素[10-12]，且炎症程度也是慢性DILI的独立危险因素[12]。但是，目前很少有研究关注慢性DILI的复发及其危险因素。此外，肝活检由于有创、取样误差大、不易重复等因素，限制了其在临床上的应用。因此，本文通过回顾性研究，探索非侵入性检验指标中影响慢性DILI复发的高危因素，以期指导临床早期发现有复发风险的高危人群，从而制定个体化、精准化的治疗方案，降低复发率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2012年1月－2017年6月在解放军总医院第五医学中心住院的DILI患者进行回顾性分析。纳入标准：(1)符合《药物性肝损伤诊疗指南(2015版)》中慢性DILI的诊断标准[DILI发生6个月后，谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)及总胆红素(TBIL)仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据][13]；(2)肝活检证实为慢性DILI[13]。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)病程<6个月；(3)合并其他原因所致肝病。共筛选2155例，排除合并有病毒性肝炎(43例)、自身免疫性肝病(86例)、酒精性肝病(19例)、吉尔伯特综合征(21例)、非酒精性脂肪性肝病(258例)及失访(68例)的患者，最终纳入慢性DILI患者1660例。收集患者的性别、年龄、ALT、AST、TBIL、谷氨酰转肽酶(GGT)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、胆碱酯酶(CHE)等临床资料，按照是否复发分为无复发组(n=1464)与复发组(n=196)。本研究获得解放军总医院第五医学中心伦理委员会批准(批号2019024D)。

1.2 数据采集及试验设计 在患者进行肝穿刺前7 d内清晨空腹抽取静脉血，采用全自动生化分析仪进行生化及血常规检测，收集肝、肾功能及血常规等指标作为基线数据，并计算R值[R=(ALT实测值/40)/(ALP实测值/150)]，根据指南分为胆汁淤积型(R≤2)、肝细胞损伤型(R≥5)、混合型(2

1.3 慢性DILI复发的定义 慢性DILI复发定义为经保肝治疗肝酶恢复正常(1个月内连续两次检测正常)，1年以内再次出现血清ALT或AST>1.5倍正常值上限(ULN)[11]或ALP>1.1×ULN[12]者(排除自身免疫性肝病、病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等其他原因；若肝酶恢复正常1年后再次异常不判定为复发)。

1.4 肝组织学检查 采用超声引导下经皮肝穿刺活检，使用一次性活检针(16G)采集肝组织，长度>15 mm，10%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，连续切片，行HE及网状纤维和(或)Masson染色，根据Scheuer评分系统[14]进行肝脏炎症程度分级及纤维化分期。

1.5 统计学处理 采用R软件对数据进行统计处理及分析。正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用单因素及多因素logistic回归模型进行分析，相关性采用Spearman秩相关进行分析。两等级资料趋势性检验采用Kendall's tau-b等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 最终纳入患者1 6 6 0例，女970例(58.4%)，男690例(41.6%)，年龄(43.9±12.3)岁，其中胆汁淤积型885例(53.3%)，肝细胞损伤型304例(18.3%)，混合型471例(28.4%)。用药种类分为中药(39.6%、657/1660)、西药(34.4%、571/1660)以及混合药26%(432/1660)三类。229例(13.8%)合并慢性病，包括糖尿病58例(3.5%)，高血压151例(9.1%)，同时合并高血压及糖尿病20例(1.2%)。为进一步分析慢性DILI患者复发的高危因素，将年龄、体重指数、ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、CHE、PLT及PT进行分层，结果显示，复发组患者中女性(66.3%)、高龄、高TBIL、高AST、高ALP、高GGT、高PT、低CHE及低PLT占比均高于无复发组，差异有统计学意义(P<0.05)，ALT、体重指数、肝损伤分型、用药史差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组药物性肝损伤患者人口统计学及基础资料比较[例(%)]Tab.1 Comparison of demographic and basic data of druginduced liver injury patients between relapse group and nonrelapse group [n(%)]

(续 表)

2.2 慢性DILI复发的组织学特征 Spearman等级相关分析结果显示，肝脏炎症程度分级及纤维化分期与复发呈正相关(r=0.463，r=0.275)。肝脏炎症程度分级：随着炎症程度的加重，患者复发的比例增高[G0：0%(0/136)，G1：0.9%(6/645)，G2：5.8%(33/574)，G3：50.7%(149/294)，G4：72.7%(8/11)]。纤维化分期：伴随纤维化程度增加，复发的比例亦增高[S0：2.8%(6/211)，S1：5.0%(37/734)，S2：17.1%(72/421)，S3：22.4%(49/219)，S4：42.7%(32/75)]。尤其是炎症程度分级G3及以上(157/196，80.1%)、纤维化分期S2及以上(153/196，78.1%)在慢性DILI复发患者中占比较高(P<0.001)(图1)。Kendall's tau-b等级相关分析结果显示，DILI患者炎症程度与纤维化程度存在正相关(tau-b=0.501，P<0.001)，即随着炎症程度的增加纤维化程度亦增加。

图1 慢性药物性肝损伤复发的组织学特征Fig.1 Histological features of chronic drug-induced liver injury relapse

2.3 慢性DILI复发的高危因素分析 将上述有统计学意义及临床意义的指标纳入多因素分析，结果显示，年龄>60岁(OR=2.14，95%CI 1.17～3.90，P=0.014)、A ST >2×ULN(OR=3.62，95%CI 1.64～7.79，P=0.001)、TBIL >2×ULN(OR=2.19，95%CI 1.39～3.44，P=0.001)、CHE <1×ULN(OR=3.42，95%CI 2.34～5.01，P<0.001)、PLT<100×109/L(OR=2.09，95%CI 1.24～3.54，P=0.006)、炎症程度分级G3及以上(OR=5.75，95%CI 3.83～8.64，P<0.001)是慢性DILI复发的独立危险因素(表2)。

表2 慢性药物性肝损伤复发高危因素的logistic单因素及多因素回归分析Tab.2 Univariable and multivariable logistic regression analysis of high risk factors of relapse of chronic drug-induced liver injury

3 讨 论

在我国，近年来因传统中药及膳食补充剂的普遍应用，DILI的发生越来越多。一项针对中国内地DILI发病率及病因学的研究发现，DILI的发病率约为23.8/10万，引起DILI的主要药物为中草药及膳食补充剂(26.81%)[15]。本研究中由中药所致的慢性DILI患者占比高达39.6%(657/1660)，与既往研究一致。目前，DILI的临床诊治面临以下难点：诊断难度高，属于排他性诊断，肝活检很重要但接受度差；临床表现多样，复发比例高，重症化风险高，部分患者病情进展快[16]。DILI根据病程可以分为急性和慢性，其中急性占绝大多数，具有自限性，但在停用可疑药物后，仍有6%～20%的患者会进展为慢性DILI[17-18]，此类患者预后不佳，严重者可发生肝衰竭甚至死亡。临床研究表明，基线TBIL、高龄、代谢性疾病(糖尿病、高脂血症等)是DILI慢性化的独立预测指标[19-21]。国内外均有研究表明，TBIL、国际标准化比值(INR)、GGT、总胆汁酸(TBA)等实验室指标有助于评估DILI的严重程度甚至预后[17,22-24]，但关于慢性DILI复发及预测慢性DILI复发高危因素的研究较少，且尚未对慢性DILI复发提出明确的定义。因此，本文对慢性DILI复发的定义及危险因素进行了探索性分析。

本研究结果显示，随着炎症程度及纤维化分期的增高，慢性DILI的复发率升高，其中以肝脏炎症G3及肝纤维化S2期较明显，多因素分析结果显示，炎症程度分级G3及以上是慢性DILI复发的高危因素。此外，本研究还发现，慢性DILI患者的炎症程度与纤维化程度存在正相关关系，表明反复的炎症损伤和修复会加剧疾病的进展，导致发展为肝纤维化甚至肝硬化。因此，对于有复发高风险的慢性DILI患者应进行更积极的治疗，以防止疾病进一步恶化。然而，就诊断金标准的肝活检而言，虽然其对于确诊DILI、明确肝脏炎症程度及纤维化分期至关重要，但因其为有创检查，取样误差大，存在发生各种并发症的潜在危险，且获取病理的时间较长，可能会影响临床决策，延误病情，患者接受度差，用于评估慢性DILI的复发风险存在一定的局限性。

本文旨在通过对生化指标与慢性DILI复发的关系进行研究，了解慢性DILI复发的临床特点，并通过生化指标预测慢性DILI患者的复发风险，可极大地提高患者的依从性，且操作性、可重复性强。有研究显示，合并自身免疫表现的DILI患者倾向于晚期复发[25]，但由于本研究是在肝活检基础上进行的，可排除自身免疫性肝病，且肝穿刺病理活检提示门管区/小叶内淋巴-浆细胞浸润、肝细胞“玫瑰花环”样改变及穿入现象等免疫征象的患者也被排除，故未收集自身抗体相关的指标进行分析。一项系统评价研究发现，中草药及膳食补充剂导致的肝损伤较其他类型的DILI更严重，且再次暴露的可能性更大[26]，但也有研究认为不同种类药物导致的DILI预后之间无明显差异[27]。本研究也未发现中药与西药在慢性DILI复发方面的区别。此外，有研究提示，低CHE、PT延长、较高的基于4因子的纤维化指数(FIB-4)、炎症程度分级G3及以上可能是复发的危险预测因素[28]，与本研究结果类似，但该研究入组的病例数少(124例)，多因素分析仅发现CHE这一个独立危险因素。本研究多因素分析结果显示，高龄、高AST、高TBIL、低CHE、低PLT及炎症程度分级G3及以上是复发的危险预测因素。一项多中心研究结果显示，高TBIL与DILI损伤后较长的恢复时间有关[29]，另有多项研究表明TBIL有助于评估DILI的预后[12,23]。本研究结果显示，TBIL>2×ULN的患者慢性DILI复发的风险是TBIL≤1×ULN患者的2.19倍。CHE能够早期反映肝功能储备情况，与肝病严重程度有很好的相关性，且不易受抗凝剂、黄疸、输注白蛋白及临床输血等因素的影响，是判断慢性肝病转归的良好指标[30]。本研究结果显示，CHE<1×ULN的患者慢性DILI复发的风险是CHE≥1×ULN患者的3.42倍。此外，PLT与慢性肝脏疾病的严重程度呈负相关已被广泛接受，美国的一项研究结果表明，低PLT可作为评估DILI预后的重要预测指标[31]。本研究也发现，PLT<100×109/L的患者复发风险是PLT≥100×109/L患者的2.09倍。

本研究属于单中心回顾性研究，有一定的局限性，但由于入组例数多，且全部是基于肝活检的结果，因此弥补了部分不足。总之，高龄、高AST或TBIL、低CHE或PLT、炎症程度分级G3及以上是慢性DILI患者复发的高危因素，可用于指导治疗。对有复发风险的高危人群应提高警惕，采取更加积极的治疗措施，以提高患者的生存质量，改善预后，降低复发率。后期我们将进一步建立预测复发风险的临床模型，为临床决策提供更加准确的参考。