基于肠风理论论治放射性肠炎

刘梦然　叶孟婷　姜毅

摘要：基于《血证论》“肠风”理论以祛风止血为大法，以清火养血，开提疏发为治疗原则论治放射性肠炎具有重要临床意义，临证时可随证加减，治肠去标，治脏清源。

关键词：放射性肠炎;《血证论》;肠风下血;清火养血;开提疏发

中图分类号：R516.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）10-0096-03

放射性肠炎为放疗后常见并发症，因其病因不明，病机复杂，中医证治尚未有定论。癌症患者久病内虚，加之放射线火热毒邪由外侵袭，遂成本虚标实之体，故有腹痛、腹瀉、便血等放射性肠炎之象。

1 放射性肠炎

放射性肠炎（radiation enteris，RE）是盆腹腔及腹膜后恶性肿瘤放射治疗后最为常见的并发症，病因不明，发病机制复杂。随着我国恶性肿瘤发病率的逐年攀升及放射治疗的推广与应用，由放疗引起的放射性肠炎的发病率也在逐年升高[1]。其主要临床表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便、脓血便，严重者会出现肠腔狭窄、肠梗阻及肠道瘘管的形成。对于放射性肠炎的治疗，西医尚无行之有效且疗效显著之治疗方案，虽在一定程度上通过应用解痉、镇痛、抗感染等方法能短时间缓解症状，但因其副作用大且长期疗效不明显，加之此病缠绵难愈较为顽固且易于复发的特点，中医药治疗在此病的应用上更具有临床意义。在古代中医文献中暂未有关于这一疾病的明确记载，但其临床症状及表现与古籍中“肠辟”、“泄泻”、“痢疾”、“肠风”等病十分相似，总以一系列胃肠道反应为主要临床表现，其中又以腹痛、腹泻、便血为最常见的临床症状。唐容川[2]《血证论》言：“肠风者，肛门不肿痛，而但下血耳……肠风下血多清……若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血，此即今所谓肠风下血之义。”

2 风之所来，内外相合

“肠风下血”一词，“肠”为病之所处，即病位在肠，“风”指病之所来，即因风致病。“下血”乃是疾病主要症状，即大便带血。唐氏认为“肠风下血”即为“肝风下血”，《血证论》云：“夫肠居下部，风从何而袭之哉。所以有风者，外则太阳风邪，传入阳明，协热而下血，内则厥阴肝木，虚热生风，风气煽动而血下。”癌症患者本身癌瘤内伏体内，伏邪久耗则元气亏损于内，本虚已成;加之放射线当属中医“火热毒邪”范畴，乃为外来之邪，内外相合，风吹火生。肝火热于上损伤脾胃，脾胃失其职，运化失常则聚邪成湿;湿热互结，阻滞中焦则脾土更虚，肝木乘脾土，可见恶心、呕吐、泄泻等肝气犯胃之征象;肝火热于下灼伤肠络，肠络受阻，气血不畅则瘀热毒邪乃成，瘀毒互结，绞结肠府，不通则痛，可见腹痛、里急后重，大便带血;肝风化火，热久伤阴，故可见口干舌燥，大便干结之象。故唐氏云[2]：“治火即是治风”、“凡治肠风下血，总以清火养血为主，火清血宁，而风自熄矣。”

3 风之所祛，开提疏发

放射性肠炎以长期便血为最危险之症状，便血愈久则愈为危险。风者，善行而数变也，本性善动，切不可固囿其中，若一味止血以求立竿见影之效，则一时之血可止，但久则瘀滞其中，干血乃成，只可顺其通达之性，下血者，上举之。《血证论》云：“肝血下渗，从清道则尿血，从浊道则下血……下血所以必升举也，升举，非第补中益气之谓，开提疏发，皆是升举。” 故而在治疗放射性肠炎兼有便血之时，皆可以祛风止血为大法，一来清火养血，先祛其强盛之风势，风力渐弱则火势渐灭;二来开提疏发，开导以通络，提气以补摄，疏风以化瘀，发散以凉血，络通瘀化，腹痛乃消，火清血宁，便血可止。清火养血，开提疏发之意又与唐氏《血证论》所言“治血四法”即止血、消瘀、宁血、补虚不分轩轾”。

4 治肠去标，治脏清源

《血证论》云：“先治肠以去其标，后治各脏以清其源，故病愈而永不发矣。”中医一贯讲求辨证论治，放射性肠炎虽病位于肠，但所涉之脏腑各异也，固有不同辨证分型，目前现代中医对于这一疾病的分型尚不统一，史恒军教授[3]将放射性肠炎分为湿热蕴结型、脾胃气虚型、脾胃阳虚型3类，将本病的治疗总结为补泻兼施、寒温并用。陈玉霞[4]按疾病发展不同阶段将本病分为热毒内蕴、脾胃虚弱、脾肾两虚3个层次，主张在治疗本病时应清热凉血解毒、活血化瘀生肌，兼以健脾益气养血。张东岳教授[5]治疗本病时将其分为脾胃不和型、湿热下注型、气血两虚型、血热妄行型四类。夏黎明教授[6]将本病分为湿热下注、肝脾不和、脾胃虚弱、脾肾阳虚等四型。可见对于本病的分型，总以虚实夹杂，本虚标实为基础，所涉脏腑主要与脾胃、肝肾有关。故在治疗时，可先治其标以断其病之枝干，后治各脏以掘其病之根盘，临证时可在祛风治肠的基础之上，分治各脏，根据所涉脏腑之特性，随症加减。

5 外用内服，疗效倍增

对于放射性肠炎，因其病位在肠，故除了传统口服药物，中医保留灌肠法因能药达病所故有着更为显著的疗效。近年来的各项循证医学研究也充分支持中医外治法有更好的临床有效率，优于常规西药，不良反应少，安全性相对较高[7]。而相对于仅使用口服中药，中医保留灌肠可以避免因口服药物所致的各种不良反应，特别是对于放射性肠炎兼有恶心呕吐的患者，提供了更佳的治疗思路：通过保留灌肠使药物直达病所，起到改善局部血运，保护黏膜，止血抗炎的作用[8]。

6 典型病案

陈某，女，56岁，以“子宫颈癌锥切术后1年5月，放疗后便血2月，加重一周”为主诉，于2021年3月10日就诊。患者2019年7月于当地某妇幼保健院行宫颈液基细胞学检查时发现“子宫颈癌”，遂至上级医院就诊，行子宫锥切术及病理检查（具体结果不详），确诊后于同年12月起行放疗25次，后装放疗4次，放疗后未有特殊不适，发病以来，自诉每3月规律复查1次，均未见明显异常。2月前患者因便血至当地某医院就诊，行肠镜检查结果示：放射性肠炎并出血，行内镜下氩离子凝固止血术，病检结果示：直肠溃疡伴黏膜慢性炎（+）活动（-），黏膜间质见少量淋巴细胞浸润。1月前患者因便血不愈再次至上级医院住院治疗，住院期间予小牛血清去蛋白注射液，谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒，辅酶Q10胶囊，凝结芽孢杆菌活菌片调节肠道菌群，云南白药、酚磺乙胺注射液（止血敏）及注射用白眉蛇毒血凝酶止血对症处理后出院。但患者自述治疗后症状并未见明显缓解，一周前因便血加重，为求进一步治疗遂来就诊，门诊以“放射性肠炎”收入院，入院症见：便中带血，颜色鲜红，大便质软，量可，晨起伴有明显腹泻腹痛，无里急后重，纳眠可，小便正常，舌淡，苔白，脉沉弦，中医辨证为气滞血瘀证。予患者康艾注射液扶正益气，注射用矛头腹蛇血凝酶1单位止血，根据患者症状体征，舌苔脉象，四诊合参予患者自拟开提疏发汤加减以保留灌肠直击病所。

处方：葛根15 g，黄芩15 g，黄连15 g，黄柏15 g，荆芥15 g，当归20 g，柴胡20 g，赤芍20 g，地榆炭15 g，蒲黄炭15 g，栀子炭10 g，炒槐花15 g，败酱草15 g，半枝莲15 g， 桔梗15 g，仙鹤草30 g，2剂配方颗粒，1剂2 d，开水調开后加入250 mL生理盐水中，加热后保留灌肠，忌生冷，辛辣油腻等刺激性食物。2剂后，患者诉其便血已止，守方去败酱草、半枝莲，蒲黄炭，地榆炭、栀子炭加茜草15 g，5剂，用法同上，患者诉后均未再见便血，1周后准予出院。1月后于院外随访，患者诉便血已愈，再次嘱患者忌生冷，辛辣刺激等食物，多食润肠水果，保持大便通畅。

按：因放射线为火热邪毒，加之患者便血日久，久病则虚，气血已虚，外受火热邪气，瘀滞于内，可见大便下血，血色鲜红，兼有晨起便时腹痛，故先以止血化瘀为要，据《血证论》清火养血、开提疏发之意自拟开提疏发汤。全方在仲景葛根黄连黄芩汤清火解毒基础上，加黄柏、荆芥、地榆炭、蒲黄炭、栀子炭、炒槐花加强清热止血之效，柴胡升举阳气以提升内陷之邪，桔梗开宣肺气，从肺治大肠，当归补血活血，赤芍凉血止血，合用以止血不留瘀，败酱草、半枝莲本就为治各类痈疽之要药，最后大剂量仙鹤草以收敛止血，兼有补气之效，全方有走有守，有散有收，止血不留瘀，活血不耗气，用药4 d便血即止，血止后删繁就简，去炭类药及半枝莲、败酱草，加茜草以凉血止血，活血化瘀，诸药合用，共奏清火养血、开提疏发之效。

7 小结

在放射性肠炎的治疗中，因放射线火热之特性，加之患者本虚于内，易形成本虚标实之证。故在治疗时，首要治其肠止其便血，便血止，瘀血消，通则不痛，腹痛腹泻自除，故从“肠风”论治之时，以清火养血，开提疏发为原则，可据不同病机要点随证易君，如火热胜者加重清热去火之品，气血虚者，重用补气摄血之药，湿热重者，以清热燥湿之三黄之品为重。治疗过程中尤重气机之调达，肺气之宣畅，诸法并用以清火养血，随证治之。

参考文献：

[1]朱潇雨，高晋生，王晞星.放射性肠炎诱发及加重因素探究[J].癌症进展，2019，17（13）：1501-1502+1568.

[2]唐宗海.血证论[M].上海：上海人民出版社，1977.

[3]张辉，吴昊，田纪凤，等.史恒军教授乌梅丸“辨病”治疗放射性肠炎[J].吉林中医药，2018，38（2）：154.

[4]陈玉霞.辨证治疗放射性肠炎腹泻便血体会[J].实用中医药杂志，2017，33（5）：581.

[5]信纪朋，任盈盈，张东岳.张东岳教授治疗放射性肠炎的经验[J].国医论坛，2017，32（4）：14.

[6]许泽亚，夏黎明.夏黎明治疗放疗后放射性肠炎临床经验[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（98）：263-264.

[7]王宇飞，朱朝阳，张易安，等.中医外治法治疗急性放射性肠炎的Meta分析及试验序贯分析[J].中医药导报，2021，27（2）：115-121.

[8]丁彤晶，念家云，王笑民.中医外治法治疗放射性肠炎研究进展[J].北京中医药，2019，38（10）：1042-1046.

（收稿日期：2021-05-12）