经尿道前列腺等离子体电切术联合氟他胺片治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻的效果

赵忠奇

（蒲城县医院泌尿外科，陕西 渭南 715500）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是一种男性泌尿生殖系统的恶性肿瘤。在男性泌尿生殖系统的恶性肿瘤中，PCa 的发病率居第六位。有80% ～90% 的PCa 患者在就诊时病情已发展至晚期。晚期PCa 患者因局部肿瘤压迫尿道，侵及膀胱颈，可发生膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）。有报道称，晚期PCa 患者BOO 的发生率高达82%。及时有效地解除BOO 对控制晚期PCa 患者病情的发展、提高其生存质量具有重要的意义[1]。氟他胺片是一种非类固醇雄激素拮抗剂，可通过结合雄激素受体起到抑制肿瘤细胞生长的作用[2]。近年来随着微创手术的发展，经尿道前列腺等离子体电切术（plasmakinetic resection of the prostate，PKRP）逐渐成为临床上治疗前列腺疾病的主要术式[3]。本文主要是探讨用PKRP 联合氟他胺片治疗晚期PCa 合并BOO 的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018 年6 月至2020 年6 月期间我院收治的72 例晚期PCa 合并BOO 患者作为研究对象。根据治疗方案的不同将其分为观察组与对照组，每组各有36 例患者。观察组患者的年龄为45 ～75 岁，平均年龄为（59.67±5.58）岁；其PCa 的病程为5 ～24 个月，平均病程为（14.51±3.38）个月；其BOO 的病程为1 ～8 个月，平均病程为（5.86±0.87）个月；其中，PCa Gleason 评分＜7 分、为7 分、＞7 分的患者分别有10 例、15 例、11 例。对照组患者的年龄为46 ～75 岁，平均年龄为（60.55±5.12）岁；其PCa 的病程为6 ～24 个月，平均病程为（15.24±2.89）个月；其BOO 的病程为2 ～10 个月，平均病程为（6.12±0.56）个月；其中，PCa Gleason 评分＜7 分、为7 分、＞7 分的患者分别有15 例、13 例、8 例。两组患者的临床资料相比，P＞0.05。

1.2 纳入及排除标准

研究对象的纳入标准是：1）病情符合晚期PCa 的诊断标准[4]，且经病理学检查得到确诊。2）肿瘤临床分期为T3～4N0M1 期或T3～4N1M0期。3）血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA） 的 水 平≥10 μg/L。4）进行尿动力学检查可见发生BOO，最大尿流率（The maximum flow rate，Qmax）＜10 mL/s。5）预计的生存时间超过3 个月。6）自愿参与本研究。其排除标准是：1）合并有严重的心脑血管疾病、其他泌尿生殖系统疾病或其他恶性肿瘤。3）存在凝血功能障碍。3）对本研究中所用的药物过敏。4）对治疗的依从性差。

1.3 方法

对两组患者均进行常规的雄激素阻断治疗，即将其双侧睾丸切除。从术后第3 天至第5 天开始，让对照组患者口服氟他胺片（生产厂家：上海复旦复华药业有限公司；批准文号：国药准字H10950220），0.25 g/ 次，3 次/d，连续用药8 周。将观察组患者的双侧睾丸切除后，用PKRP联合氟他胺片对其进行治疗。对其进行PKRP 的方法是：对其实施腰硬联合麻醉，使其保持膀胱截石位。经尿道插入等离子体切割系统及其外鞘F26（由日本Qlympus 公司生产），用生理盐水持续冲洗膀胱，并确定尿道、精阜、输尿管开口、膀胱的位置。将设备的电凝功率设为80 W，将电切功率设为160 W。在膀胱颈上方至精阜12 点钟处做一个切口，将切口分别扩展至11 点钟处和1 点处。切除增生的前列腺组织，对前列腺组织进行修整，形成平整通道。置入ELIK 冲洗器，吸出膀胱内的前列腺组织碎块，进行电凝止血处理。留置F22 三腔气囊导尿管，经F22 三腔气囊导尿管注入40 mL 的生理盐水，进行8 ～14 h 的牵引。术后置管的时间为2 ～9 d。对该组患者实施PKRP 后，采用氟他胺片对其进行治疗，此药的用法同上。

1.4 观察指标

治疗前后，比较两组患者的残余尿量（residual urine volume，RUV）、Qmax、排尿量及最大尿流率时逼尿肌压（PdetQmax）。RUV 采用导尿法测定，Qmax采用尿流率计测定。治疗前后，检测并比较两组患者血清PSA、游离前列腺特异性抗原（free prostate-specific antigens，f-PSA）及铁蛋白的水平。检测方法是：抽取其清晨空腹状态下的外周静脉血2 ～3 mL，对血液标本进行离心处理（转速为3000 r/min，离心时间为10 min），分离出血清。采用雅培i200 全自动化学发光仪测定血清中PSA、f-PSA 的水平，采用美国ACCESS2 全自动化学发光仪测定血清中铁蛋白的水平。检测所用试剂盒均由上海酶联生物科技有限公司生产，并严格按照试剂盒的说明书进行检测。治疗前后，比较两组患者国际前列腺症状评分表（international prostate symptom score，IPSS）的评分及晚期前列腺癌患者生活质量评量表（the functional assessment of cancer therapy-prostate，FACT-P）的评分。IPSS 共包含7 个评分条目，总分为35 分。患者的IPSS 评分为0 ～7 分，表示其存在轻度的前列腺症状；其IPSS 评分为8 ～19 分，表示其存在中度的前列腺症状；其IPSS 评分为20 ～35 分，表示其存在重度的前列腺症状。FACT-P 包括身体状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注等指标，共包含41 个评分条目。患者的FACT-P 评分越高，表示其生活质量越好。比较治疗后1个月内两组患者BOO 的复发率。

1.5 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者的各项排尿功能指标

治疗前，两组患者的RUV、Qmax、排尿量及PdetQmax相比，P＞0.05。治疗后，观察组患者的RUV、PdetQmax均低于对照组患者，其Qmax和排尿量均高于对照组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 治疗前后两组患者的各项排尿功能指标（± s）

表1 治疗前后两组患者的各项排尿功能指标（± s）

时间 组别 RUV（mL） Qmax（mL/s） 排尿量（mL） PdetQmax（cmH2O）治疗前观察组（n=36） 79.61±4.33 6.62±1.34 182.24±13.35 44.68±5.33对照组（n=36） 78.52±5.66 7.11±0.89 180.09±15.16 45.33±4.71 t 值 0.918 1.828 0.638 0.548 P 值 0.362 0.072 0.525 0.585治疗后观察组（n=36） 30.22±2.65 13.12±1.03 244.31±10.89 20.25±2.26对照组（n=36） 45.18±4.43 9.28±0.75 200.92±11.34 27.71±3.45 t 值 17.388 18.083 16.559 10.853 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治疗前后两组患者血清f-PSA、PSA 及铁蛋白的水平

治疗前，两组患者血清f-PSA、PSA 及铁蛋白的水平相比，P＞0.05。治疗后，观察组患者血清f-PSA、PSA 和铁蛋白的水平均低于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 治疗前后两组患者血清f-PSA、PSA 及铁蛋白的水平（± s ）

表2 治疗前后两组患者血清f-PSA、PSA 及铁蛋白的水平（± s ）

时间 组别 血清f-PSA（μg/L） 血清PSA（ng/mL） 血清铁蛋白（μg/L）治疗前观察组（n=36） 11.92±1.13 55.33±6.68 313.33±22.65对照组（n=36） 12.01±0.98 56.12±5.74 315.42±20.81 t 值 0.361 0.538 0.408 P 值 0.720 0.592 0.685治疗后观察组（n=36） 3.41±0.62 16.13±4.55 189.16±15.84对照组（n=36） 5.48±0.63 23.34±5.11 264.49±19.33 t 值 14.051 6.323 18.086 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治疗前后两组患者的IPSS 评分及FACT-P 评分

治疗前，两组患者的IPSS 评分及FACT-P 评分相比，P＞0.05。治疗后，观察组患者的IPSS 评分低于对照组患者，其FACT-P 评分高于对照组患者，P＜0.05。详见表3。

表3 治疗前后两组患者的IPSS 评分及FACT-P 评分（分，± s）

表3 治疗前后两组患者的IPSS 评分及FACT-P 评分（分，± s）

组别 IPSS 评分 FACT-P 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组（n=36） 14.38±3.26 8.74±2.29 45.56±5.68 60.34±4.25对照组（n=36） 15.11±2.65 11.62±2.35 46.13±4.72 55.58±4.47 t 值 1.043 5.266 0.463 4.630 P 值 0.301 ＜0.001 0.645 ＜0.001

2.4 治疗后1 个月内两组患者BOO 的复发率

治疗后1 个月内，观察组患者BOO 的复发率为0.00%（0/36），对照组患者BOO 的复发率为5.56%（2/36），二者相比，t=1.347，P=0.246。

3 讨论

BOO 是晚期PCa 患者常见的并发症之一。晚期PCa 患者在发生BOO 后可出现尿不尽、排尿困难、尿路感染等临床表现，可严重影响其身心健康及生活质量。以往临床多采用耻骨上膀胱造瘘术治疗晚期PCa 合并BOO。对此类患者进行耻骨上膀胱造瘘术虽然可取得一定的效果，但会给患者带来诸多不便，且对肿瘤无任何治疗作用。因此，探寻一种针对晚期PCa 合并BOO 的新型治疗方案尤为迫切。目前，临床上多采用内分泌疗法治疗PCa 合并BOO，常用的药物为氟他胺片。此药主要的作用机制是：与雄激素受体结合，形成受体复合物，进入细胞核内与核蛋白结合，干扰前列腺细胞的生长，缩小前列腺体积，进而解除前列腺外周带增生对尿道的压迫（但无法有效地缩小前列腺移行带的体积），缓解患者排尿困难、尿不尽等症状。PKRP 是近年来临床上治疗前列腺疾病常用的一种术式。对晚期PCa 合并BOO 患者进行PKRP 能将增生的前列腺组织切除，解除其对下尿路造成的压迫，进而可有效地改善患者尿路梗阻的症状。另外，进行PKRP 还可直接减少肿瘤细胞的数量，改变PCa 细胞受体的表达量，延长PCa 对内分泌治疗敏感的时间，提高患者的疗效[5]。PKRP 是在常规电切术的基础上发展而来，具有切割准确、热穿透浅、止血效果佳等优势，能避免引起前列腺包膜及尿道括约肌损伤，减少电切综合征的发生，促进创面的早期愈合。本研究的结果显示，治疗后观察组患者的RUV、Qmax、PdetQmax、IPSS 评分及FACT-P 评分均优于对照组患者。这说明，用PKRP 联合氟他胺片治疗晚期PCa 合并BOO 可有效地改善患者尿路梗阻的症状，提高其生活质量。这与王国强等[6]的研究结果基本一致。PSA 主要由前列腺上皮细胞分泌，多分布于前列腺腺泡及其腺管上皮。前列腺基底膜的屏障功能若遭到破坏，可使前列腺腺泡及其腺管上皮中的PSA 进入血液循环，使血液中PSA 的含量升高。PSA 是评估晚期PCa 患者疗效及病情进展情况的重要指标[7]。PSA在人体的血液循环中多以游离的形式存在，即f-PSA。f-PSA可随着PSA 的升高而升高[8]。铁蛋白是人体内广泛存在的一种储铁蛋白。近年来的研究发现，肿瘤细胞可合成大量的铁蛋白，导致血清铁蛋白的浓度异常升高[9]。郑丹等[10]研究现发，PCa 患者血清铁蛋白的水平明显高于前列腺增生患者。本研究的结果显示，治疗后，观察组患者血清f-PSA、PSA和铁蛋白的水平均低于对照组患者，P＜0.05。这说明，用PKRP 联合氟他胺片治疗晚期PCa 合并BOO 可显著改善患者血清f-PSA、PSA 和铁蛋白的水平，起到一定的抗肿瘤作用。本研究的结果显示，治疗后的1 个月内，两组患者BOO 的复发率相比，P＞0.05。导致这一情况出现的原因可能是本研究观察的时间短、样本量小等。考虑今后应进行多中心、大样本的研究，并通过多种渠道选取样本，延长观察的时间，以得到更为科学、准确的研究结论。进行PKRP 时需注意以下两点：1）应在直视下进行手术操作，以防导致前列腺周围组织出血、穿孔。2）术中应明确双侧输尿管的解剖位置，准确识别肿瘤的侵犯点、压迫点，最大限度地清除病变组织，以提高患者的疗效。

综上所述，对晚期PCa 合并BOO 患者进行常规的雄激素阻断治疗后，用PKRP 联合氟他胺片对其进行治疗能显著改善其血清f-PSA、PSA、铁蛋白的水平及排尿功能，缓解其临床症状，提高其生活质量。