62例主动脉夹层患者高血压管理体会

陶睿璇 潘荣平 李汉斌 黄强

摘要：目的：总结62例主动脉夹层患者急救护理过程中高血压管理的经验。 方法：总结自2018年4月至2019年4月主动脉夹层急诊患者62例，年龄35～71岁，平均53岁，在监测生命体征，做好抢救准备的基础上考虑可能影响血压的因素并予以积极干预。 结果：患者进行外科治疗15例，内科介入治疗18例，内科保守治疗11例，自动出院3例，死亡15例，死亡率24.1 %。 结论：主动脉夹层依然是一项严重威胁人类的生命的疾病，急诊患者病死率高。除按照指南实施规范化急救护理外，仍需要特别关注高血压的管理，以降低死亡率，为后续治疗创造有利条件。

关键词：主动脉;夹层;高血压;急诊处理/护理

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-02

主动脉夹层（Aortic dissection，AD）是临床常见的最危险的主动脉疾病，它是由多种原因引起的主动脉内膜撕裂或剥离，病情危重且变化快，患者易因大血管破裂而死亡。在一般人群中，AD的发病率为每10万人年3至6例[1]，但在65岁以上的人群中增加至30例或更多[2]。近期研究表明，其重要的独立危险因素是高血压，是高血压的严重并发症之一 [3]。主动脉夹层发病72小时内的内循环极不稳定，病情易突然变化[4]。因此，血压的监测对AD急诊患者的预后起着不可忽视的作用。本文对62例AD急诊病人进行临床动态血压监测，了解AD病人血压影响因素，并采取相应的护理对策。现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

选择我科2018年4月至2019年4 月62名AD病人，年龄最小者的35岁，年龄最大者71，平均年龄约53岁。其中男性48名，女性14名，均通过影像学方法确诊AD。按Debakey分型：I型22例，Ⅱ型12例，Ⅲ型28例。入院时，所有人均是急性期入院，其中60人合并高血压，入院时患者收缩压平均168mmHg。这62例病人中，15例病人在病情稳定后选择手术治疗，18例病人行带膜支架主动脉腔内修复术，11例病人内科保守治疗，3例病人因经济原因出院，15例病人死亡。入院后，通过积极的治疗及护理措施，均能将收缩压控制在临床目标血压范围内，即100～120mmHg。我们在病人出院3个月、6个月、12个月后的时间对其进行了随访，除去自动出院和死亡的患者，其余患者一般状况良好。

1.2方法

62名患者入院后，我們立即开通静脉通路，予以镇静、镇痛、降压、控制心率等一系列处理，严格卧床休息，保持情绪稳定。静脉采血完善各项实验室检查，同时动态监测呼吸、心率、脉搏、血氧饱和度等生命体征，对于危重症患者，通过动脉置管方法进行有创血压监测。备好药物如止痛药盐酸哌替啶注射液、降压药硝普钠及美托洛尔、常规抢救药盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素及简易呼吸囊等，对于可能影响血压的一系列因素进行干预，同时随时准备气管插管。

2影响血压的因素

2.1疼痛

根据Firas F等人[5]对于AD的一项系统综述，胸痛或背痛是AD最常见的症状（61.6%-84.8%），疼痛形式为撕裂样或刀割样疼痛[6]，难以忍受，多呈持续性，并延动脉走形[7]。患者典型年龄60-70岁，男性（50%-81%），高血压（45%-100%）。剧烈的疼痛将引起血压的波动，血流对血管壁的剪应力进一步增加;同时在这种情况下，心肌耗氧量增加，使得病情进一步的恶化。

2.2 感染

患者合并感染，体温的上升将使得心率加快，心肌耗氧量上升，引起血压的升高;同时如果是呼吸道感染，咳嗽将刺激交感神经，引起血压的进一步上升，尤其是剧烈咳嗽时，严重时将引起病情的急剧恶化，乃至于病人死亡。

2.3 心理及社会

随着医学和社会的进步，Engel.GL于1977年提出了生物—心理—社会医学模式[8]，心理因素是我们在日常临床护理工作中不可忽视的一部分。AD患者起病急，发展快，常常有濒死感，同时由于社会因素——医疗费用昂贵、家庭变故等，往往造成患者心理恐惧、抑郁、焦虑，在生理上引起交感神经兴奋及儿茶酚胺水平的升高，进一步收缩血管，造成血压的升高。

2.4 转运

对于急诊入院的患者，在影像学检查及转入急诊手术或ICU过程中，必然面临转运。对于环境的陌生、监护仪器和医疗操作的恐惧及对于部分患者存在“白大褂高血压”，导致血压的上升，因而此过程中存在着主动脉夹层破裂的隐患和风险。

2.5 便秘

对于急诊患者，卧床排便这种方式的不习惯，以及其他因素——低膳食纤维的摄入、某些药物副作用等都往往造成便秘。根据几项研究，急诊重症患者的便秘患病率从5%到83%不等。排便时过度用力将会使膈肌下降，腹肌收缩，腹内压增加使得心率加速、血压上升，从而加剧病情。

2.6 睡眠障碍

患者在入院后，由于上述所说的剧烈疼痛、上呼吸感染所致咳嗽、心理上的恐慌焦虑等以及医务人员的诊疗措施，如静脉留置针、各种导管的刺激、体位不适等等都造成了患者睡眠质量的下降。根据Denise C等人2018发表的系统综述指出，多年来的研究表明，睡眠质量差、睡眠减少和睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停）与高血压密切相关。

3 急诊护理中稳定血压的策略

3.1缓解疼痛

在临床护理中，对于疼痛的控制可以实现患者体力的恢复，焦虑及恐惧的减轻。临床上常用盐酸哌替啶50～100mg肌内注射，或吗啡5～10mg肌内注射的方法实现镇痛、镇静，并且密切观察病情，在用药过程中重视患者的疼痛主诉。用药前后我们采取VAS评分评估患者的疼痛程度，结果见表。

若患者自述疼痛未缓解乃至于加重，提示病情进一步恶化。及时向医师请示，并做好抢救准备。

3.2控制感染

在护理中，时刻警惕患者感染。对于病房每日定期开窗使空气流通。同时注意患者谨防感冒。对于具有咳嗽症状的患者，当患者存在有咳嗽症状时，进行护理宣教，告诉病人不要用力咳嗽，同时向医生汇报予药物干预。

3.3心理疏导

患者入院后，进行焦虑评估。同时由于患者常处于剧烈的疼痛中，承受心理生理乃至于社会上的压力，往往焦躁不安，对于临床上的医疗措施可能存在不配合。此时我们要加强人文关怀，想患者所想，急患者之所急，尽量满足患者的需求;行各项操作前充分解释，动作轻柔、熟练;通过安慰，劝导，告知其心境稳定对于疾病恢复的重要性;同时介绍我院治疗成功的案例，增强患者的自信心

3.4保证转运安全

首先对患者的一般情况进行评估，保持生命体征的稳定。现场与患者家属沟通，告知患者目前病情及转运的风险程度，取得患者和家属的理解，签署急诊患者病危（重通知书）及急诊患者转运/外出检查知情同意书。转运前给予预先处理，根据患者血气分析情况选择适宜的氧疗工具，备好充足的氧气及急救转运物质，充分做好转运途中可能发生情况的应急准备，并联系相关科室及电梯，尽可能缩短转运时间。转运过程中，严密监测患者生命体征，将收缩压控制在100-120mmHg，持续心电监护，由工作经验丰富的护士及医生护送，如发生病情变化，立即处置并做好抢救记录。到达相关科室后，与接诊医护人员交接病情、用药及转诊途中情况。

3.5保持大便通畅

根据J Pérez-Sánchez等人的前瞻性研究的指导，我们临床护理的目标是：促进患者有规律、可预测和舒适的排便，并尽量通过改变人的饮食和行为改变来实现。在临床实践过程中，我们通过宣教的方式，指导患者床上排便，规律排便;告知患者深呼吸，切忌屏气用力，养成良好的排便习惯;在饮食上予以高膳食纤维的水果蔬菜，并结合布里斯托尔大便图（Lewis and Heaton， 1997）严密观察大便情况。对于以往存在便秘情况的患者，在入院时即给予缓泻剂。如若以上措施无效，立即请示医师，予以相应的处置。

3.6改善睡眠

失眠作为患者中普遍存在的问题，据Christina Sandlund等人的一项随机对照试验表明，由护士领导的小组治疗能明显的改善患者的睡眠质量。我科室护士进行了16小时以上的认知行为疗法（cognitive behavioral therapy for insomnia， CBT-I）学习。根据《精神障碍诊断和统计手册》第4版（DSM-IV），对于符合结构化筛选标准的患者，我们实行基于CBT-I的治疗， 重点是支持和帮助患者识别和改变当前的适应不良行为和可能使失眠的无用想法。在62名患者中，共有41名符合睡眠障碍诊断标准，我们对其实施了CBT-I疗法，并在实施前后采用失眠严重程度指数（Insomnia Severity Index，ISI）用于评估疗效，问卷中用七项问题来评估失眠相关损害和情绪困扰在过去两周的严重程度，每项问题按0至4分回答，分数越高表示问题越严重，最高28分。统计结果如下：

同时在护理工作中，通过保持患者处于安静环境，调低仪器报警声，安排医疗操作集中进行等措施，尽可能缓解患者的睡眠障碍。对于上述措施无效的患者，向医生汇报，必要时给予镇静、催眠药物。

4 小结

主动脉夹层由主动脉内膜层的撕裂或主动脉壁内的出血引起，导致主动脉壁层在解剖上的分离，是一种严重威胁生命的疾病。高血压与主动脉夹层之间的关系已得到更多的认可，有效控制高血压有可能降低主动脉夹层的发生率和死亡率。因此，我们对于影响血压的可能因素进行深入的分析，制定相应的护理规范，密切关注变化，并且采取清晰、有效的措施，来保持患者的血压在一个相对平稳、安全的范围内，為患者的进一步治疗及康复创造有利条件。

参考文献：

[1] 林长泼，符伟国.主动脉夹层的诊疗现状[J].国际外科学杂志，2016，43（12）：793-798.

[2] Howard DP， Banerjee A， Fairhead JF， et al; Oxford Vascular Study. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control： 10-year results from the Oxford Vascular Study[J]. Circulation. 2013;127（20）：2031–7.

[3] 石烽，王志维.主动脉夹层发病相关危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2020，22（1）：28-31.

[4] 孙立忠.主动脉夹层诊断和治疗相关问题探讨[J].中华外科杂志，2005，43（18）：1169-1170.

[5] Firas F. Mussa， Joshua D. Horton， Rameen Moridzadeh， et al. Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma[J]. JAMA， 2016，316（7）：754-764.

[6] Tsai TT， Trimarchi S， Nienaber CA. Acute aortic dissection： perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37（2）：149-159

[7] 李乐之，路潜. 外科护理学第六版[M]. 人民卫生出版社：北京，2017：397-402.

[8] G L Engel. The Need for a New Medical Model： A Challenge for Biomedicine[J]. Science. 1977 Apr 8;196（4286）：129-36.

作者简介：陶睿璇，1988，女，壮，籍贯：广西南宁，全日制本科，职称：主管护师，研究方向： 急诊护理