Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合快速序贯器官功能衰竭评分对老年感染性休克病人预后的预测价值

赵婷婷 王慧 薛乾隆 李文卉 韩树池

感染性休克是脓毒症病人常见的并发改变，也是造成脓毒症病人死亡的首要原因。老年病人因基础疾病多、免疫功能低下，发生脓毒症后容易进展为感染性休克，临床救治难度大、病死率高。在临床实践中，早期评估病情和预测预后对指导治疗、提高救治成功率具有重要意义。快速序贯器官功能衰竭评分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)是2016年发表的Sepsis-3中新提出的一种病情评估方法，其优势是评估简便迅速，但缺点是灵敏度较低[1]。组织灌注不足、无氧代谢增强是脓毒症休克的特征，中心静脉动脉二氧化碳分压差与氧含量差的比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是近些年新发展起来的无氧代谢评价指标，通过Ca-cvO2对Pcv-aCO2进行校正，提高了病情评估的准确性[2-3]。Gao等[4]报道了Pcv-aCO2与Ca-cvO2对感染性休克病人预后的评估价值。本研究联合qSOFA和Pcv-aCO2/Ca-cvO2来评估老年感染性休克病人的预后，旨在为寻找新的老年脓毒症休克病人的预后评估方法提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2017～2020年我科收治的老年感染性休克病人进行回顾性研究。纳入标准：(1)符合指南中脓毒症休克的诊断标准[5]；(2)年龄≥60岁；(3)有明确感染灶；(4)研究对象临床资料完整；(5)病人对本研究知情同意。排除标准：(1)入科后24 h内死亡；(2)合并恶性肿瘤、免疫缺陷、自身免疫性疾病；(3)正在使用糖皮质激素或免抑疫制剂。共纳入68例病人，男38例，女30例；年龄60～75岁，平均(69.22±13.11)岁；肺部感染43例，腹腔感染7例，血流感染10例，泌尿系感染8例。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集

1.2.1 检测Pcv-aCO2/Ca-cvO2：病人收住院后进行颈内静脉置管术，检测中心静脉二氧化碳分压(PcvCO2)、中心静脉氧含量(CcvO2)；抽取动脉血进行血气分析，检测PaCO2、动脉氧含量(CaO2)。Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2，Ca-cvO2=CaO2-CcvO2，最后计算Pcv-aCO2/Ca-cvO2。

1.2.2 评估qSOFA：从神志改变、SBP≤100 mmHg、呼吸频率≥22次/min三个项目进行评价，每个项目各记1分。

1.2.3 临床资料：收集病人的性别、年龄、合并症(高血压、糖尿病、冠心病)、体温、平均动脉压、APACHEⅡ评分，以及入科24 h的实验室检查指标，包括WBC、Hb、PLT、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、ALT、AST、CRP、降钙素原(PCT)。

2 结果

2.1 存活组与死亡组病人的临床资料比较 按照病人28 d的存活情况，将其分为存活组38例和死亡组30例。与存活组相比，死亡组病人的Cr、PCT、Pcv-aCO2/Ca-cvO2水平，qSOFA评分、APACHEⅡ评分均明显增加(P<0.05)。

表1 存活组与死亡组病人的临床资料比较

2.2 老年感染性休克病人预后影响因素的Logistic回归分析 以老年感染性休克病人预后情况作为因变量，以单因素分析有统计学意义的Cr、PCT、Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA、APACHEⅡ为自变量，进行Logistic回归分析可知：Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA、APACHEⅡ是老年感染性休克病人预后的独立影响因素(P<0.05)。

表2 老年感染性休克病人预后影响因素的Logistic回归分析

2.3 Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA对老年感染性休克病人预后的预测价值 Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA预测老年感染性休克病人预后的AUC分别为0.778(95%CI：0.651～0.905，P<0.001)、0.753(95%CI：0.635～0.871，P=0.001)。根据约登指数最大值，Pcv-aCO2/Ca-cvO2预测预后的最佳截断值为0.255，灵敏度为70.00%，特异度为86.84%；qSOFA预测预后的最佳截断值为2，灵敏度为53.33%，特异度为86.84%。

2.4 Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合qSOFA对老年感染性休克病人预后的预测价值 在Logistic回归模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合qSOFA预测老年感染性休克病人预后的新指标，方程为：-6.799+20.642×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+1.309×qSOFA评分。新指标预测预后的AUC为0.851(95%CI：0.747～0.959，P<0.001)，根据约登指数最大值，新指标预测预后的最佳截断值为0.048，灵敏度为80.00%，特异度为86.64%。

3 讨论

老年脓毒症病人的并发症发生率高，容易出现脓毒症休克，其救治难度大、死亡率高[6-7]。近些年的研究认为，早期目标指导治疗(EGDT)在脓毒症及感染性休克的治疗中具有积极的临床意义，能够显著改善预后、降低死亡率[8-9]。EGDT的关键是在发病早期准确评估病人病情及预后。目前临床上常用的脓毒症及感染性休克病人病情评价方法是APACHEⅡ评分，但该评分用于评估预后的不足之处是需要根据病人入院后24 h各项生命体征及辅助检查的最差值进行计算，具有一定的滞后性，不利于病情及预后的早期评估。因此，寻找能够早期评估脓毒症及感染性休克预后的辅助检查指标或评分系统是临床迫切的需求。

本研究Logistic回归模型分析结果显示，Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA及APACHEⅡ均是老年感染性休克病人预后的独立影响因素，与以往研究结果相符[10-13]。qSOFA从神志、SBP、呼吸频率进行病情评价，其优势是3个评分项目可即时从床旁获取、评分过程简单。根据2016年颁布的Sepsis-3，qSOFA评分≥2分即可认为是发生脓毒症的高危病人[1]。Xia等[12]的研究显示，qSOFA对脓毒症病人的病情及预后具有预测价值。Pcv-aCO2/Ca-cvO2是用于评价组织灌注程度的指标，在感染性休克的发病过程中，组织灌注不足、无氧代谢增强、酸性物质生成增多并通过血液缓冲系统生成大量CO2，表现为Pcv-aCO2水平升高，通过Ca-cvO2对Pcv-aCO2进行校正后得到比值，在组织灌注不足的早期阶段即发生改变，有利于病情的早期评估。有研究报道Pcv-aCO2/Ca-cvO2对感染性休克的预后具有预测价值，对液体复苏治疗具有指导价值[4, 13]。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2及qSOFA的检测或评价虽然具有操作简便的优势，但也存在灵敏度较差的不足之处[14-16]。本研究通过ROC曲线分析了Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA对老年感染性休克病人预后的预测价值，发现两项指标预测灵敏度分别仅为70.00%、53.33%。在此基础上，本研究通过Logistic回归模型生成了两项指标联合预测预后的新指标，方程为：-6.799+20.642×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+1.309×qSOFA评分，该指标最佳截断值预测预后的灵敏度为80.00%，较单一指标所有提高，表明Pcv-aCO2/Ca-cvO2联合qSOFA在老年感染性休克病人预后的预测中具有一定价值，其既能发挥两项指标操作简便的优势，又能通过联合评估提高灵敏度。

综上所述，Pcv-aCO2/Ca-cvO2和qSOFA是老年感染性休克病人预后的独立影响因素并对预后具有预测价值，且两项指标联合用于预测老年感染性休克病人预后的灵敏度较单一指标高，这为临床上早期评估老年感染性休克病人的预后提供了新思路。受限于本研究的样本量较小，两指标联合预测的灵敏度虽然有所提高，但提高程度有限，今后应继续收集病例、扩大样本量并对联合指标的方程进行优化，以期得到灵敏度和特异度更高的预测指标。