老年射血分数保留心力衰竭病人超声心动图相关参数的研究分析

曹雅茹 姜苏蓉 王璎瑛 王小艳 许迪 郭妍

射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)又称为舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。在65岁以上的心力衰竭病人中，近3/4是HFpEF。与射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)相比，HFpEF的发病率及住院率逐年上升[1-2]，并且没有令人信服的循证治疗手段可以降低HFpEF的患病率和死亡率[3]。HFpEF以心室舒张功能异常导致左心室舒张末压升高为特征，侵入性血流动力学检查是评估心室舒张功能的金标准，但考虑到其有创、高成本及潜在并发症，侵入性方法在诊断HFpEF中并未能广泛普及。有研究发现，超声心动图参数和血浆BNP水平与侵入性血流动力学检查结果具有一定相关性[4-5]。

超声心动图评估左心室舒张功能是对有心力衰竭症状或体征的病人进行评估的一个重要部分[4]。2019年欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭协会(HFA)修订了HFpEF诊断专家共识[6]，提出了HFA-PEFF诊断法则，其中的HFA-PEFF评分即根据舒张功能障碍相关的超声心动图参数和N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)/BNP水平进行评分。由于HFpEF病人早期静息状态下可无明显的心力衰竭症状和体征，但超声心动图参数及NT-proBNP水平可以提供客观证据，因此，本研究对老年HFpEF病人相关超声心动图参数进行分析，探讨超声心动图参数在老年HFpEF病人中的诊断价值，以期尽早明确诊断，启动早期治疗，从而改善预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年11月至2021年1月期间在南京医科大学第一附属医院老年心血管科住院的76例HFpEF病人作为观察组。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)超声心动图测得LVEF>50%；(3)符合2019ESC-HFA HFpEF的诊断标准：有心力衰竭的症状和(或)体征以及HFA-PEFF评分≥5分。另随机选取同期住院的54例无心力衰竭病人作为对照组。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)超声心动图测得LVEF>50%；(3)无心力衰竭症状和体征；(4)75岁以下者NT-proBNP<125 pg/mL，75岁及以上者NT-proBNP<450 pg/mL[7]。所有入选病人均排除严重心脏瓣膜病、心肌病、心包疾病、免疫系统疾病、严重肝肾功能不全、合并严重感染。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集：收集所有入选病人的年龄、性别、身高、体质量、血压、合并症(包括高血压、冠心病、糖尿病、房颤病史等)及服用药物[血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂]，并计算BMI及体表面积(BSA)。于空腹8 h后次日早晨采集外周静脉血，由南京医科大学第一附属医院检验中心统一检测NT-proBNP和常规生化指标水平。

1.2.2 超声心动图检测：采用飞利浦EPIQ 7C超声诊断仪对病人进行超声心动图检测，检测指标包括：左房内径(LAD)、左室内径(LVD)、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、LVEF、间隔侧二尖瓣环舒张早期峰值速度(间隔e′)、侧壁侧二尖瓣环舒张早期峰值速度(侧壁e′)、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张晚期二尖瓣血流速度比值(E/A)、二尖瓣口E峰流速与二尖瓣环舒张早期峰值速度比值(E/e′)、左房容积(LAV)、三尖瓣反流速度(TRV)等，并计算左房容积指数(LAVI)。LAVI=LAV/BSA，BSA=0.0061×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.1529。

2 结果

2.1 HFpEF组和对照组病人的基本临床特征比较 2组年龄、性别、BMI、血脂、FPG、血肌酐水平，合并高血压、糖尿病、冠心病的病人比例等方面差异均无统计学意义(P>0.05)；而HFpEF组合并房颤及使用利尿剂的病人比例均显著高于对照组，NT-proBNP水平也显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 HFpEF组和对照组病人的基本临床特征比较

2.2 HFpEF组和对照组超声心动图参数比较 HFpEF组的LAD、LVDd、LVDs、LVEF、E/A、E/e′、LAVI、TRV均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。2组间IVS、LVPW、间隔e′、侧壁e′差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 HFpEF组和对照组超声心动图参数比较

2.3 超声心动图参数及NT-proBNP诊断HFpEF的ROC曲线分析 根据病人的超声心动图参数及NT-proBNP水平绘制ROC曲线并计算AUC，结果显示，LAVI诊断HFpEF的AUC大于E/e′、NT-proBNP及TRV；当LAVI取值为31.43 mL/m2时为最佳诊断界值，灵敏度为0.98，特异度为0.89，见表3。

表3 超声心动图参数及NT-proBNP诊断HFpEF的ROC曲线分析

2.4 LAVI与临床特征及左室舒张功能指标的相关性分析 Spearman相关分析显示，LAVI与LAD、E/A、E/e′、TRV、NT-proBNP呈正相关，而与年龄、SBP无显著相关性，见表4。

表4 LAVI与临床特征及左室舒张功能指标的相关性分析

3 讨论

老年人易患高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，可导致心肌顺应性减退，使左室充盈压升高，引起HFpEF。HFpEF的主要病理生理学特征包括左室顺应性减退、左室充盈压升高、左房压力升高、肺静脉充血和微血管功能障碍，但肺动脉高压、右心室扩张和功能障碍以及房颤等也经常发生。本研究结果显示，HFpEF组与对照组相比，其合并房颤的比例(48.7%比18.5%，P<0.001)及利尿剂的使用率较高(51.3%比27.8%，P=0.007)。HFpEF可与房颤并存，HFpEF病人中房颤的患病率高达32.0%～61.5%，而房颤也是心力衰竭病人预后的独立影响因素[8]。NT-proBNP是常用的心力衰竭生物标志物，房颤也是影响NT-proBNP水平的重要因素[9]。本研究中HFpEF组病人的NT-proBNP水平显著高于对照组，与先前的研究结果一致[10-11]。

超声心动图是诊断舒张功能障碍和左室充盈压升高的重要手段，HFpEF病人的左心房结构和功能最能反映血流动力学压力和重塑[12]。本研究发现，HFpEF组病人的E/e′、LAVI、TRV均高于对照组(P<0.01)，这与Ibrahim等[13]的研究结果一致。在本研究中，2组病人的间隔e′及侧壁e′差异无统计学意义(P>0.05)，这可能是由于本研究纳入病人的年龄较大，而e′对年龄依赖性较强所致[14-15]。

本研究进一步行ROC曲线分析以探讨超声心动图舒张功能参数及NT-proBNP水平对HFpEF的诊断价值，纳入分析的参数均来自HFA-PEFF评分中所包含的指标。结果显示，与E/e′、TRV、NT-proBNP相比，LAVI诊断HFpEF的价值最高，AUC最大，为0.976，当LAVI取值为31.43 mL/m2时为最佳诊断界值，且这一最佳诊断界值与2019ESC-HFA HFpEF诊断共识[6]提出的LAVI诊断界值34 mL/m2相近。LAVI经体表面积校正后消除了个体间身高、体质量差异的影响，其反映了左室充盈压力升高随着时间变化产生的累积效应，能较早且准确地反映左室舒张功能的改变，是左室舒张功能最直观的指标[16]。同时，LAVI升高预示着心力衰竭病人的预后不良，LAVI越大，心血管事件的发生率越高[17]。LAVI与临床及左室舒张功能指标的Spearman相关分析显示，LAVI与LAD、E/A、E/e′、TRV、NT-proBNP均呈正相关，而与年龄、SBP无显著相关性，表明LAVI抵消了多数超声心动图参数因年龄因素导致特异性下降的影响。

本研究存在一定的局限性：(1)研究中未排除房颤病人，房颤可引起左房增大，可能影响LAVI对HFpEF的诊断性能；(2)本研究中的HFpEF组病人是根据心力衰竭症状和体征以及HFA-PEFF评分纳入的，未行侵入性血流动力学检查，可能存在诊断误差；(3)本研究样本量较少，未来需进一步扩大样本量研究超声心动图参数及NT-proBNP水平对老年HFpEF的诊断价值。

综上所述，在超声心动图舒张功能参数及NT-proBNP等指标中，LAVI对老年HFpEF的诊断价值较大，能较早且准确地反映左室舒张功能的改变，对临床诊治HFpEF有更大的指导意义。

doi:10.1007/s00059-020-04981-5.