可视化技术定位喉罩插管对老年全麻病人血流动力学参数的影响

朱彤彤 王朝霞 齐悦

老年病人因身体各系统器官功能减退，对麻醉承受能力明显降低，又因合并心、脑、肾等疾病，心血管系统代偿能力较差，在接受气道通气时容易诱发机体应激反应，故全麻气道管理风险明显增加[1]。喉罩通气作为一种声门上气道管理技术，具有气管导管的功能，基于不暴露声门的情况下可维持病人正常通气功能，且不插入到气管内，对气道黏膜无明显刺激，具有心血管反应小、病人耐受性高等优势，现已被广泛应用于常规麻醉和困难气道的处理中[2]。研究发现，相较于气管插管，喉罩具有操作简单、麻醉药物用量少、血流动力学变化小、术后口腔及咽喉部并发症少、病人苏醒时间短等优势[3]。但老年全麻手术病人往往存在肌肉松弛萎缩、牙齿松脱等改变，喉罩插入位置错误、术中发生漏气等因素会限制其在老年全麻手术病人中的使用。近年来，大量报道指出，可视化技术定位喉罩用于小儿手术全麻、妇科手术全麻等气道管理中安全可行[4-5]，但目前鲜有报道探讨可视化技术定位喉罩插管对老年全麻病人血流动力学的影响。本研究通过分析可视化技术定位喉罩插管与气管插管对老年全麻病人血流动力学及拔管(喉罩)后相关并发症的影响，旨在为老年手术病人气道管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年5月至2020年5月我院收治的78例老年全麻病人为研究对象。入选标准：(1)择期全麻下手术的老年病人，年龄≥65岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)既往无精神疾病相关病史；(3)既往无严重过敏史。排除标准：(1)重度肥胖；(2)上呼吸道损伤；(3)口腔咽喉解剖异常；(4)胃食管反流、气道异物、饱胃；(5)肿瘤；(6)合并未经控制的高血压及糖尿病；(7)慢性支气管炎及肺源性心脏病急性期；(8)长期服用镇静药、阿片类药成瘾及酗酒者；(9)喉罩可视化对位后，因术中发生漏气而调整为气管插管导管通气者；(10)二次喉罩置入或气管插管皆未成功者。采用随机数表法将其分为观察组(采用可视化技术定位喉罩插管，39例)和对照组(采用气管插管，39例)。本研究获我院医学伦理委员会批准，病人均签署治疗知情同意书。

1.2 方法 所有病人入室前均未进行术前用药。病人入室后建立静脉通路，连接Philips MP50监护仪，监测心电图(ECG)、SpO2、心率(HR)、呼吸末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、平均动脉压(MAP)及脑电双频谱指数(BIS)。(1)麻醉诱导：静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.10～0.15 mg/kg、丙泊酚1.00～1.50 mg/kg、咪唑安定0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.30～0.40μg/kg、阿托品0.01～0.02 mg/kg。(2)喉罩/气管导管插入与定位：待面罩通气4 min后，观察组采用常规气囊充气式置入法置入喉罩(LMA supreme喉罩，上海圣寿医疗器械有限公司)，对照组插入气管导管(7～7.5号，浙江苏嘉医疗器械股份有限公司)。对照组经听诊及观察PETCO2明确气管导管位置，并对气管导管进行固定。观察组采用纤维支气管镜(纤支镜)行喉罩定位，参考Campbell分级标准[6]行纤支镜检查分级，判断通气罩解剖位置，同时，使用Philips EPIQ5超声仪，基于高频探头肌骨模式下选取适宜增益及深度，自不同平面分析喉罩位置[7-8]，包括食管入口横切面、声门口横切面(平扫气囊)、喉罩纵切面和舌底横切面，可观察到置入的胃管及引流管、喉罩弧形边缘及喉罩位置。待定位明确后行PETCO2监测，将喉罩/气管导管固定，连接德国德尔格公司FabiusGS麻醉机控制通气，维持呼吸频率12次/min、潮气量10 mL/kg。(3)麻醉维持：术中微量泵持续静脉注射丙泊酚4.00～7.00 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.006～0.010 mg/(kg·h)维持麻醉，后30～50 min辅以顺苯磺酸阿曲库铵2.50～5.00 mg。术毕实施常规复苏，完成后将喉罩/气管导管拔除。术后静脉注射氟马西尼0.002～0.004 mg/kg、昂丹司琼1.00～1.50 mg/kg、阿托品0.015～0.020 mg/kg及新斯的明0.04～0.07 mg/kg。

1.3 观察指标 比较2组病人入室安静后5 min(T0)、喉罩/气管导管插入前即刻(T1)、插入后即刻(T2)、插入后3 min(T3)、拔除时(T4)、拔除后即刻(T5)、拔除后3 min(T6)时的HR、MAP变化情况，比较2组手术时间、麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量，并统计2组病人苏醒期并发症及术后早期并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。2组性别、手术类型、苏醒期并发症及术后早期并发症发生情况的比较采用χ2检验或校正χ2检验；2组ASA分级、Mallampati分级的比较采用秩和检验；2组年龄、体质量、身高及围术期相关时间指征的比较采用独立样本t检验；2组不同时点血流动力学参数的比较采用重复测量数据方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组病人年龄、性别、体质量、身高、ASA分级、Mallampati分级、手术类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n=39)

2.2 2组病人不同时间点HR变化情况 观察组组内各时点HR差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组T2、T3、T5、T6时HR均显著低于对照组(P<0.05)。对照组组内各时点HR差异有统计学意义(P<0.05)，其中T1低于T0，T2、T3高于T0、T1、T4，T5高于T0～T4，T6高于T0、T1、T3、T4但低于T2、T5。见表2。

表2 2组病人不同时间点HR变化情况比较次/min，n=39)

2.3 2组病人不同时间点MAP变化情况比较 2组组内各时点MAP差异均有统计学意义(P<0.05)，其中观察组T1～T6时MAP水平均低于T0；对照组T1、T3、T4时MAP水平低于T0，T2、T5时MAP水平高于T0，T6又恢复至T0水平。2组组间差异亦有统计学意义，其中观察组T2、T3、T5、T6时MAP水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组病人不同时间点MAP变化情况比较

2.4 2组围术期相关时间指征及麻醉药用量比较 2组病人均顺利完成手术。2组手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼用量比较，差异均无统计学意义(P>0.01)；观察组苏醒时间显著短于对照组(P<0.01)，丙泊酚用量显著低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 2组围术期相关时间指征及麻醉药用量比较

2.5 2组病人苏醒期并发症及术后早期并发症发生情况 观察组呛咳体动、咽喉痛、吞咽痛发生率显著低于对照组(P<0.05)，恶心呕吐、声嘶发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组病人并发症发生情况比较(n，%，n=39)

3 讨论

老年病人由于心血管系统代偿能力差，对麻醉的承受能力明显降低，应激能力较差，易引发围术期血流动力学较大波动，因此，降低围术期应激反应发生频率及程度、保持血流动力学稳定及良好的通气已成为确保老年病人顺利进行麻醉与手术的必要条件[9]。据报道，全麻气管插管虽然是一种较为安全的人工气道维持手段，但在喉镜窥视声门、气管导管插入及拔管过程中易造成交感神经系统过度兴奋，致使儿茶酸胺释放明显增加，最终诱发血流动力学激烈反应，常导致心血管不良反应，如心律失常、血压升高、应激性心动过速等，持续时间虽然短暂，但对高龄病人可能造成严重危害，严重者可诱发心脑血管意外而危及生命[10]。另外，气管导管插管往往需使用喉镜，对牙龈、舌体、会厌施加大小不同的力度，致使咽喉损伤等并发症发生风险较高。

喉罩是介于气管插管与面罩之间的一种新型维持呼吸道通气的装置，既可实现自主呼吸，又可实施正压通气，具有操作简单、无需显露声门、无需进入气管、麻醉深度可控性强、刺激性小等特点，目前已被广泛应用于临床麻醉[11-12]。大量报道证实，与气管导管相比，喉罩刺激性小，可减少应激反应，但喉罩口咽密封性较气管导管差。老年病人由于其存在口腔解剖结构改变(无牙或缺牙)、肌肉松弛萎缩，再加上手术体位改变，导致喉罩定位难度较大，易诱发通气障碍，而且反复试插也会引发通气困难、咽喉部损伤、水肿等并发症[13-15]。在老年全麻病人喉罩通气过程中，传统喉罩定位术中漏气、对位不准发生风险偏高，与喉罩置入遭会厌阻挡致使打折、扭曲及罩体置入深度不当有关。Martín-Pereira等[16]报道纤支镜引导下喉罩插管可确保喉罩密封性，但单纯借助纤支镜只能观察喉罩插入深度，检查通气口与声门口是否对齐，无法实时观察旁边与咽喉解剖结构紧贴的几个面，且其属于有创操作，对位调整率较超声显像对位低；而纤支镜与超声的联合应用，可弥补前者不足，实现对喉罩与老年全麻病人口腔内各组织相对位置的实时观察。黄昌云等[17]也发现采用超声可视化技术可详细掌握气道周围结构，直观探查喉罩与病人口腔内各组织相对位置，确保喉罩各个面精准对位人体组织。本研究显示，观察组HR各时点并无显著变化，MAP各时点波动较小，而对照组各时点HR、MAP存在较大波动，且观察组T2、T3、T5、T6时的HR、MAP明显低于对照组。提示相较于气管插管，可视化技术定位喉罩插管在老年全麻病人置入喉罩及拔除过程中有更加稳定的血流动力学，与其插入及拔除期心血管应激反应小有关。此外，本研究显示，2组手术时间、麻醉时间虽无明显变化，但观察组苏醒时间明显短于对照组，且丙泊酚用量明显较低，这可能与可视化技术定位喉罩插管血流动力学更加平稳、麻醉深度易于控制、可控性好等有关。另外，观察组呛咳体动、咽喉痛、吞咽痛发生率明显低于对照组，与Rao等[18]报道相似，提示与气管插管相比，可视化技术定位喉罩插管用于老年全麻病人气道管理中安全可靠，苏醒时间明显缩短，麻醉药用量降低，并发症少。分析原因，超声成像可从侧面及咽喉部详细观察喉罩位置和胃管置入状况，而纤支镜可准确定位喉罩内部对位声门，这2种可视化技术从不同角度精准定位喉罩，促使喉罩在病人口腔的位置更加可视化及精确化，很大程度上避免了喉罩反复对位，规避了罩体囊内压盲目增加致使口咽漏气增加的措施，而且喉罩囊内压力较低时可防止喉罩对咽喉部的长期高压压迫，降低病人咽喉损伤并发症发生风险。

综上所述，在老年全麻病人气道管理中应用可视化技术定位喉罩插管较气管插管更安全可靠，其血液动力学更加平稳，且并发症少，是一种较适合的气道管理手段，临床应引起足够重视。