中药汤剂煎煮工艺标准化与个性化结合方法探索

李海洋，桂新景，，岳佑凇，侯富国，王艳丽，王小鹏，郭晓帆，李学林，5，6，7 ，刘瑞新，5，6，7

[1.河南中医药大学药学院，郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院药学部，郑州 450000；3.国家中医药管理局中药制剂三级实验室，郑州 450000；4.河南省中药饮片临床应用现代化工程研究中心，郑州 450000；5.河南中医药大学呼吸疾病中医药防治省部共建协同创新中心，郑州 450046；6.河南省中药临床药学中医药重点实验室(建设单位)，郑州 450000；7.河南省中药临床评价技术工程实验室，郑州 450000]

汤剂是我国应用最早、最广泛的一种剂型，可随证加减且疗效确切，最能反映中医整体观念与辨证论治特色[1]。汤剂的煎煮作为中药应用于临床发挥治疗作用前的最后一个环节，其质量优劣直接影响临床疗效和用药安全。正如清代医家徐灵胎所云：“煎药之法最宜深讲，药之效与不效，全在乎此”[2]。

有关中药汤剂煎煮的记载最早可追溯到殷商时期伊尹的《汤液经法》，古人在实践中不断积累经验，逐渐形成了早期煎煮操作规范，如中药煎煮“七要素”，包括容器、加水量、火候、煎煮时间、煎药浓度、煎药次数、特殊煎煮方法等[3]。它既涵盖通用标准，也包含个性化要求，在一定历史时期内对煎药实践起到重要指导作用，但在现有历史条件下，该通用标准显得相对模糊、抽象、可操作性不强，个性化要求难以实施。随着现代科学技术的发展和生活节奏的日益加快，煎药机煎药因具有效率高、煎液服用和携带方便等特点，逐渐得到患者青睐并开始在中药煎煮领域占主导地位[4-5]。然而，现有煎药机煎药虽能提高煎煮效率，但也存在操作流程固化[6]、加水量和得液量不规范、特殊煎煮无法兼顾等问题。不同处方药味信息、用药剂量不同，特殊煎煮药物需要特殊处理要求不同，使汤剂煎煮工艺充满个性化特点，而煎药机煎药千人一锅，严重缺乏个性化[7]；患者自煎药也由于多数不具备中药学专业知识或对相关知识掌握不够等原因，煎药“多方一法”，缺乏个性化。反过来，无论是煎药机煎药还是病家自煎，由于实施煎煮操作的人员经验不同，煎药操作水平不同，质量控制标准不一致，容易产生差异化，所以中药汤剂的煎煮又同时需要标准化作为指导。总之，中药汤剂煎煮既需要标准化指导，又必须兼顾个性化特点――探索标准化和个性化相结合的汤剂煎煮方法从而实现两者的有机融合至关重要。

有鉴于此，笔者从分析中药饮片处方特点入手，分析汤剂煎煮过程中实行标准化和个性化的重要性；然后提出现代化汤剂煎煮工艺标准化和个性化存在的问题，并梳理汤剂煎煮过程中影响煎煮质量的主要煎药工艺，最后结合本课题组针对上述问题在探索标准化和个性化融合方面做出的努力和已经取得的成果，提出标准化和个性化融合的思路与方法，以期为促进中药汤剂煎煮工艺规范化与精准化提供参考。

1 中药饮片处方特点

中药饮片处方特点主要体现在药味信息、用药剂量、处方剂数3个方面。

1.1药味信息 处方药味数、饮片性质和功效、饮片质地、药性特点各不相同。①饮片处方药味数有多有少，多则几十味，少则几味甚至1味；②药物性质和功能主治等不同，煎煮时间上存在差异。如一般药物煮沸后再煎煮20～30 min；解表类、清热类药物轻煎；滋补药物需要久煎[8-9]；③饮片因质地不同，煎煮时间也有差异。如一些矿物类、贝壳类药物，如生石膏、磁石、生牡蛎等，质地较坚硬，需要先煎约20 min，再下入其他药物同煎；④药性不同，入汤剂时煎煮时间也不一致。毒性中药如生川乌、附子入汤剂时需要先煎[10]；⑤其他中药也有特殊煎煮方式，如粉末状药物以及一些细小种子类(葶苈子、车前子等)需要包煎；胶类物质如鹿角胶、阿胶等，为避免煎煮时糊锅，需要先烊化再与汤剂混合后冲服。

1.2用药剂量 一是每味药剂量不同。毒麻药类和一般中药用药剂量有时相差数倍，如毒麻类中药饮片马钱子、川乌、草乌等有严格用量限制，而其他大部分中药都可结合病情需要适当调整用量；二是不同药味之间用量比例不同，如小承气汤和厚朴三物汤，都是大黄、枳实和厚朴，但用量比例不同，君臣佐使不同，功效不同。

1.3处方剂数 医师会根据患者病情轻重缓急程度选择最合适的用药剂数。

中药处方复杂、多样性特点体现在汤剂煎煮中，即药味信息、用药剂量、剂数不同，以及具体中药要求的特殊煎煮操作不同，决定了中药汤剂煎煮过程复杂和多变。传统煎煮可以根据客观需要对影响中药汤剂质量的主要煎煮工艺参数进行适当调整，如调整加水量、煎煮时间、加入顺序等，保证每味中药都能发挥其应有功效，满足中药汤剂煎煮个性化需求，且可操作性较强，现代化煎煮操作更偏向于程序化，虽能满足大部分中药处方煎煮，但无法灵活兼顾特殊处理，表现为个性化缺失，煎药质量不稳定。

2 中药汤剂煎煮工艺标准化与个性化的重要性

2.1中药汤剂煎煮工艺标准化的重要性

2.1.1标准化是实现汤剂煎煮规范化的前提 汤剂煎煮过程中影响汤剂煎煮质量的因素很多，任一环节出现问题都有可能导致煎出汤剂质量不稳定甚至无法达到预期治疗效果。现代化汤剂煎煮过程中存在诸多问题，如加水量、煎煮时间没有标准，得液量过多或过少等[7]。标准作为一种可参考的依据，一种潜在的约束，用于指导煎煮操作过程，可减少个人主观因素导致的煎煮差异。因此，汤剂煎煮需要先有标准，再对人员进行专业化培训，增强其标准化意识和责任意识，逐步形成标准化煎药模式，解决现代化煎煮操作中暴露的问题，最终实现汤剂煎煮规范化。

2.1.2标准化是实现智能化、自动化煎药的必要条件 标准化是智能化和自动化的基础，实现智能化、自动化煎药需要智能化、自动化煎药设备的支持，智能化、自动化煎药设备需要先设定详细的煎药程序，而设定煎药程序必须参考汤剂煎煮技术规范等标准要求，所以标准化是实现自动化、智能化煎药的必要条件。

2.2中药汤剂煎煮工艺个性化的重要性 处方多样化特点需要个性化煎煮工艺。中药处方组方灵活且常随证加减用药，千篇一律的煎药程序就不太适合，煎煮工艺需要根据处方不同和需要特殊煎煮饮片的特殊处理方式不同，进行相应调整；还有中药大处方的煎煮、需要浓煎的处方等也需要根据其特点设定个性化煎药工艺或选择人工煎煮。

笔者选取河南中医药大学第一附属医院门诊煎药房2020年9月7日-2020年9月13日一周的处方，共获得处方2502张，其中含特殊煎煮饮片的处方1762张(统计原则：从药学角度分析，包含特殊煎煮饮片的处方都汇总在内)，占比高达70.42%(表1)。处方中需要个性化煎煮(先煎、后下等特殊煎煮)处方的份额之大，比例之高，再次证明了中药煎煮工艺个性化的重要性与必要性。

表1 一周内门诊煎药处方信息

3 中药汤剂煎煮工艺标准化与个性化存在的问题

3.1中药汤剂煎煮工艺标准化存在的问题

3.1.1标准执行死板化 生活节奏的加快，现代化煎煮的盛行，给人们带来便利的同时，也产生了一些弊端。现阶段煎药机构为满足规模化生产，过度追求所谓标准化，多数避开特殊煎煮等个性化问题，执行的煎药操作偏向于死板化，即不区分处方的类型，不针对处方所含药味信息设计个性化煎药工艺，而是采用相似或完全相同的煎药流程，对于需要特殊煎煮处理的中药并不能很好地采取先煎、后下等特殊处理[4，11]，煎药操作千篇一律，缺乏个性化，严重影响煎药质量。

3.1.2标准模糊、不明确 现行的汤剂煎煮技术规范文件中对于部分因素的规定不明确，如加水量和得液量的界定，2009年国家中医药管理局发布的《医疗机构中药煎药室管理规范》[12]对加水量的要求是“没过饮片表面2～5 cm”，但实际操作中不同人的标准不一致，加水量容易出现差异化。标准暴露出的规范模糊、无法定量问题，即标准化不标准的问题，一定程度上影响汤剂的煎煮操作过程，导致汤剂煎煮质量出现差异，进而影响临床疗效。

3.1.3标准适用性较差 现行的权威煎药技术规范《医疗机构中药煎药室管理规范》，在指导中药汤剂合理煎煮方面发挥了积极作用。但由于各医疗机构所用机器设备不同、热源不同，煎药操作人员多各自依据经验进行操作，汤剂制备过程中各环节操作规程也不尽相同，进而导致汤剂煎煮质量差异[13]。

3.2中药汤剂煎煮工艺个性化存在的问题 个性化易流于随意化。中药汤剂煎煮个性化能解决一些标准化难以解决的问题，如先煎、后下等特殊煎煮类饮片的煎煮，但在实际煎药操作中需要特殊煎煮的饮片并没有严格执行其特殊煎煮时间和下入时机，煎煮操作随意化。甚至为片面地提高煎煮效率，对需要个性化处理的进行“标准化”处理，忽略了个性化需求和个性化目标。

4 中药汤剂煎煮过程中影响煎煮质量的工艺

实现汤剂煎煮工艺标准化与个性化有机融合，就必须明确汤剂煎煮过程中影响汤剂煎煮质量的煎煮工艺及工艺参数，进而分析各工艺可标准化和个性化的程度，最终实现汤剂煎煮工艺标准化和个性化的有机融合。作者将汤剂煎煮过程中影响汤剂煎煮质量的主要工艺梳理如图1。

图1 影响汤剂煎煮质量的煎煮工艺

5 中药汤剂煎煮工艺标准化与个性化相结合的方法探索

5.1标准化与个性化的辩证关系 标准化追求程序化、共性化、通用化；个性化追求特色、专有。标准化与个性化互为矛盾对立又相互联系，中药汤剂煎煮工艺标准化和个性化亦如此。实现中药汤剂煎煮工艺标准化的目的在于减少因操作人员、煎煮设备、环境等不同导致的同一处方煎煮质量不一致，同时可提高效率，对中药产业化发展将起到强有力的推动作用；而个性化则是根据中药处方药味信息、剂量、剂数等不同设计个性化煎药工艺及质量控制标准等，保持中医药辨证施治的特色。中医药要实现现代化，要创新发展，就需要在多个方面实现“标准化”，这是实现智能化、自动化的基础条件之一；同时，中医药要保留辨证施治、因人制宜的特色，就需要强调“个性化”“一人一方”，即辨证施煎、辨病施煎、辨药施煎。过度追求标准化而忽略个性化，煎药操作“一刀切”，虽可使中药煎煮产业化提速但却失去了中医药本身的特色和优势；相反，过度追求个性化，忽视标准化，就缺少了可参考标准，各人、各机构煎药有自己的“个性”，继而会产生随意化、自由化。因此，把握好中药汤剂标准化和个性化之间的“度”，对实现中药汤剂煎煮工艺现代化十分必要。

标准化是一种手段，主要指向“高效率”，兼顾高质量，而个性化是一种目标，主要指向“高质量”。如图2所示，标准化和个性化结合的几种状态可通过4个象限表示。

图2 标准化程度和个性化程度的关系

第一象限：实现高质量且能保证高效率，是一种最理想目标，未来可通过智能煎药设备实现汤剂煎煮高效质优目标。第二象限：追求高质量，牺牲部分效率；这个状态能实现汤剂煎煮高质量，但标准化程度低，重复性不好；如传统煎药时，严格按照先煎后下等操作进行中药的煎煮，可保证汤剂煎煮的质量，但效率偏低。第三象限：质量没保障，效率也不高；是最不理想的一种状态，效率低且质量差。第四象限：追求高效率，牺牲部分质量；如现阶段大多数智能煎药机煎药时，为片面提高效率，对煎煮工艺个性化有所忽视。

因此，应该把握好标准化和个性化之间的关系，以第一象限的状态为目标，提升煎煮工艺标准化和个性化程度，以标准化的手段，实现个性化目标。

5.2实现中药汤剂煎煮工艺标准化与个性化有机融合的方法探索

5.2.1起草《中药汤剂煎煮规范》团体标准 针对现行煎煮技术规范存在的规范模糊、标准不明确、适用性较差的问题，需要对标准的具体内容进行细化和量化。如煎煮加水量，理论上和饮片重量有直接关系，应该建立饮片重量与加水量之间的函数关系。鉴于此，笔者所在课题组在前期研究基础上，依托中华中医药学会医院药学分会，联合全国28家中医医院，通过征集专家意见，编制并起草了中华中医药学会团体标准《中药汤剂煎煮规范》，对中药汤剂煎煮中的术语和定义、材料要求、煎药器具或设备要求、煎药热源要求、环境要求、人员要求、中药汤剂煎煮及质量标准的参数和内涵进行了规定和细化，并完成了常用特殊煎法中药饮片的汇总，解决了中药汤剂煎煮无标准可依的尴尬局面，为指导汤剂的规范化煎煮提供了参考依据。同时，对于一些需要个性化处理的技术细节进行了规范化，如对需先煎、后下的具体药物下入的时机和时长等做了特殊规定，体现了该团体标准既包含标准化特征，又涵盖了个性化元素。

明确煎煮工艺参数标准化/个性化程度，是实现中药汤剂煎煮工艺标准化和个性化的前提，作者对团体标准中煎煮工艺标准化和个性化的程度梳理见表2，并对部分煎煮工艺进行详细介绍：(1)对于浸泡加水量，整体表现为部分标准化。其中，编号①既包含模糊的标准化又包含个性化；编号②为相对精确的标准化；编号③为100%个性化。同理二煎加水量，分别是模糊的标准化和100%个性化。(2)对于煎煮火候，先武火后文火的煎煮操作是100%标准化，但文火和武火的标准不明确，且未有文献明确规定，故判断标准可能因人而异。从发展的角度分析，本团体标准仍存在不足之处，有待进一步探索和研究。(3)对于常规煎煮的一煎时间，尽管标准中有明确的煎煮时间范围规定，但时间仍未量化到具体数值，文中暂理解为100%标准化，只能算模糊标准化，同时体现出团体标准不够完备，仍有完善和发展空间，如未来实现每种饮片的煎煮时间定量化；对于特殊煎煮，煎煮方式完全相同，为100%标准化，具体到煎煮时间又各不相同，为100%个性化。(4)对于浸泡时间、二煎煎煮时间，同一煎的常规煎煮，仍有完善和发展的空间，需要更深入的研究。(5)对于总煎液量，饮片总重量是个性的，故总煎液量为100%个性化。但同时也包含标准化的信息，如液料比1 mL·g-1(每克中药饮片煎出汤剂1 mL)、每付药服用2次[12]和误差不超过±10%都是标准化因素，为100%标准化。其中液料比参考2020年版《中华人民共和国药典》一部中合剂/口服液(不含儿童药)液料比的均值1.01±0.23(调研品种数n=25)，因汤剂用量大且一般不浓缩，液料比应大于合剂和口服液，团体标准中暂定为2 mL·g-1，又因汤剂服用次数一般为2次，故总煎液量公式中液料比和服用次数分别定为1 mL·g-1和2次。

图3A中，具体到某一个影响汤剂煎煮质量的要素，个性化和标准化完全沿着相反方向延伸。比如，煎煮器具和煎煮热源，为提高煎煮规范化必须减少可选择类型，即牺牲部分个性化提高标准化。由图3B可知，总得液量(因素14)总体表现为个性化，同时包含了标准化因素，既实现了个性化，又将标准化很好地融合起来，体现了个性化是标准化的个性化，标准化是个性化的标准化；煎煮器具、煎煮热源、浸泡加水量和特殊煎煮时间的个性化程度相对较高；煎液过滤和二煎加水量的标准化、个性化程度基本持平；煎煮用水、浸泡时间、一煎煎煮火候、一煎常规煎煮和特殊煎煮方式、二煎煎煮火候、二煎煎煮时间和煎液合并的标准化程度相对较高。

数字代指表2中序号对应的煎煮工艺，7-1为一煎常规煎煮时间，7-2-1和7-2-2分别代指特殊煎煮方式和时间。

第一象限是理想目标，第二、三象限状态相对于目前的汤剂煎煮现状已有较大提升，但实现过程中难免出现顾此失彼情况。因此，对于标准化程度较高的煎煮工艺，如浸泡时间可以考虑适当提高个性化，根据饮片类型量化浸泡时间；对于个性化程度较高的工艺，如煎煮器具和煎煮火源，可采取标准化手段适当缩小选择范围，减少因器具、热源差异所致煎煮质量不稳定情况。

5.2.2建立中药煎药数据库和中药煎药规则库 煎药工艺中每个工艺参数对中药汤剂的煎煮质量都有直接影响，而决定煎药工艺参数的正是处方组成及处方饮片物性，如饮片吸水率。鉴于此，笔者所在课题组基于文献信息和大量实验研究结果，尤其是饮片吸水率和出膏率实验研究结果，建立了中药煎药数据库，包含686味常用中药饮片的饮片基本信息、质量控制信息、煎煮工艺信息、参考资料信息，实现了中药饮片信息化、系统化管理。其中饮片一煎、二煎吸水率信息可以用来确定加水量和得液量信息，使模糊的加水量变成可量化的指标，更具科学性和指导意义，同时出膏率和相对密度[14-17]等饮片个性化信息对未来实现中药汤剂的个性化质量评价也有重要参考价值。

同时研发煎药规则库，通过汇总中医辨证的不同证型，分析其对应的处方功效类型，进而确定应采取的煎药方式(轻煎、久煎或正常煎)。并将特殊煎煮单独列出，参考现行煎煮技术规范要求，对特殊煎煮时间进行梳理和细化，明确特殊煎煮规则；同时，对煎煮操作中影响加水量和得液量的因素，如煎煮时间、饮片重量、饮片吸水率、煎煮蒸发量、煎煮损耗量和应煎出量等进行逻辑上的梳理，研究加水量和得液量等的计算公式，为个性化煎药系统的运行提供软件支撑。

5.2.3研发中药煎药软件 笔者所在课题组基于《中药汤剂煎煮规范》团体标准、中药煎药数据库和中药煎药规则库，研发了一种兼具标准化和个性化的煎药软件，能够根据处方中药味的基本信息、证型及特殊煎法等不同，基于中药饮片数据库和中药煎药规则库，自动计算饮片一煎和二煎加水量、得液量，自动确定煎煮时间、特殊煎煮饮片煎煮工艺信息，最后自动生成详细煎药工艺单(分为煎药机煎药工艺单和自煎药工艺单)，用来指导煎药操作，同时还能生成相对密度等个性化质量评价标准。不仅能够实现汤剂煎煮工艺规范化，而且对于饮片加水量、得液量和特殊煎煮能够进行精准化控制。既依据明确标准，又能解决个性化缺失问题，实现“标准化”与“个性化”有机融合。同时，煎药软件未来将应用到智能煎药设备，并基于自动化技术结合中药饮片智能调剂装置，实现中药饮片从调剂到加水浸泡、煎煮、煎液合并和分装等全过程的自动化操作。

6 总结

现代技术发展带动了中药煎煮技术的快速进步，半智能化及智能化煎药逐步实现，推动了中医药事业的发展。而某些新型煎药设备的出现，提高了标准化主要指向的“效率”，多数却忽视了个性化指向的“质量”，与“精准医学和精准药学”[18]推崇的精准用药理念和个性化治疗思路背道而驰，于汤剂的煎煮质量百害而无一利。中药汤剂煎煮工艺的标准化和个性化，不应顾此失彼，而应相互渗透，达到“你中有我，我中有你”的理想境界，既保证中药汤剂的规范化煎煮，又充分满足个性化煎煮需求，最终实现中药汤剂的精准化煎煮，提高煎药质量，稳定中药疗效，进而推动中医药事业的长期稳定发展。