《金匮要略》当归芍药散主症“痛”辨析❋

陈兆兴， 王照迪， 江 泳

(成都中医药大学，成都 610075)

当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之……上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。[1]78”由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻6味药(未含酒)组成，主治妊妇腹痛。此方组合精当，被现代医家广泛应用于各种妇科疾病，如痛经、妊娠腹痛、慢性盆腔炎等，其效果显著，故尤为重要。但由于张仲景对本方的叙述较为简练，加之年代更迭等原因，后世医家对“妇人怀娠，腹中痛”中“痛”的认识颇有分歧，存在“急痛”与“缓痛”之争。本文将从历代医家见解、文字考证、妊娠腹痛发病情况、张仲景应用散剂治疗疾病的规律、当归芍药散的配伍剂量和服法，以及当归芍药散的现代临床应用等方面，对“痛”的疼痛性质加以深入辨析。

1 各家争鸣认可“痛”为急痛者众多

《金匮要略》条文叙述精简，当归芍药散所属条文仅三句话：一句交代病人特点，即妊期妇女；一句为遣方，“当归芍药散主之”；书中仅用“腹中痛”介绍疾病及症状，给后世医家留下了探讨的空间。后世医家对“妇人怀娠，腹中痛”的“痛”主要有2种认识之别：一是认为“”即“朽”，为绵绵作痛之意，如徐忠可：“痛者，绵绵而痛，不若寒疝之绞痛，血气之刺痛也。乃正气不足，使阴得乘阳，而水气胜土，脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。[2]”认为当归芍药散是因阳虚阴乘，脾郁不调，故为腹中绵绵作痛；二是认为“”即“绞”，意为急剧疼痛。代表医家如尤在泾曰：“按《说文》音绞，腹中急也，乃血不足，而水反侵之也。血不足而水侵，则胎失其所养，而反得其害，腹中能无痛乎。[3]”认为妇人妊娠气血下聚胞宫以养胎，而血虚水停则为急痛。又如高学山在《高注金匮要略》中这样解释本条文：“此胞胎吸血以自养，血不足而因燥留，且以水气应胞胎之候也。血不足则腹中之络脉急痛”[4]，妇人妊娠胞胎需血供得以自养，血不足则阴虚燥留，此时应是脉络急痛症而非绵绵作痛。岳美中解释本条文：“本方之证，腹中挛急而痛”[5]，冯世纶言：“血虚血瘀及水停湿滞之腹中急痛症，其人苦冒眩，或心下悸，或小便不利”[6]，对条文的临床症状及病因病机作了进一步的解释。而一些教材将两种说法并存，虽是求全之举但并未探究二者深意。

2 文字溯源，更支持“痛”为急痛

另《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中第十七、十八条分别记载：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”“妇人腹中痛，小建中汤主之”。第十七条“腹中诸疾痛”从字面理解，含义有腹中诸疾病之痛或腹中诸急痛两种，若理解为腹中诸疾病之痛，则此前后两条可并作“妇人腹中痛，当归芍药散主之，小建中汤亦主之”似乎更为合理。由此推理，此处之疾痛亦为急痛，即是明言当归芍药散治疗腹中急痛。

3 妊期诸疾，伴腹痛者多为急痛

纵观《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中，张仲景对女子怀孕有两种不同的说法，其一为第三条“妇人怀娠六七月”，其二为第五条“妇人怀妊”[1]78，细细品之，“怀妊”和“怀娠”含义有所不同。

《说文·壬部》云：“壬，象人里妊之形。[7]169”《释名·释天》：“壬，妊也，阴阳交，物怀妊也，至子而萌也”[9]158，即妊为阴阳交合，天气相应，孕初而子萌时，特指孕之初期。《说文·辰部》：“辰，震也，三月阳气动，雷电振，民农时也，物皆生。[7]311”《释名》：“辰，伸也，物皆伸舒而出也[9]239”，即娠为非妊时子萌之意，而是子育于母中，生长完备，将生之期。可见女子妊娠时不动为妊，动为娠。《备急千金要方》曰：“妊娠一月始胚，二月始膏，三月始胞，四月形体成，五月胎动。[10]”结合现代解剖及各种孕期检查手段，孕期分前3月为孕早期、4月至7月为孕中期，8月之后为孕后期。孕早期时胎儿生长发育迅速，为萌芽时期。孕中后期发育逐渐完备，胎儿开始活动。妊娠3个月后可用听诊器经孕妇腹壁听见胎动，于4～5月始孕妇自觉胎动[11]。这与我们中医古籍关于胎儿分期和活动情况的记载不谋而合，即孕早期为“妊”，孕中后期为“娠”。

4 剂型选择，仲景选用散剂多针对急症

《金匮要略》全书中有汤、丸、散、酒等多种剂型，张仲景针对疾病不仅有组方选药的斟酌，对其剂型更是精准，不同的疾病，根据其病程、病势、病机、病位等选用不同的剂型[14]。《金匮要略》中的散剂多用于急症、重症，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。[1]32”治疗胸痹急症的薏苡仁附子散方，用于治疗阴寒阻遏胸阳引起的胸痛急作剧烈并伴有四肢拘挛疼痛，患者就诊时疼痛急迫，甚则危及生命，需要紧急治疗。再如《金匮要略·消渴小便不利病脉证并治第十三》：“渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”[1]50，治疗膀胱气化失司所致的小便不利却渴之症。一方面病人小便不利，尿急难忍，另一方面口渴无比，欲饮水一解其快，其病情危急，故亦用散剂以期迅速缓解病人的急迫感。张仲景善用散剂来治疗急迫病症，因其病势急迫，散剂方便于病人立即服药，不延误病情，取其收效快速且药力迅猛之功。同理，我们认为本方采用散剂治疗怀妊之痛，借其迅猛之力缓解孕妇之急迫剧烈的疼痛感，而非绵绵作痛。

5 尤重芍芎，以酒为引，更合急痛病机

《金匮要略》全书条文简洁，很多条文需从方测证。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第五条仅用“妇人怀妊，腹中痛”来引出当归芍药散，没有给再多提示，此时我们需要在理解现有条文基础上再三揣思方药组成特点、用药规律及单味药物的功效、用量、服药禁忌等。故在大多数情况下，方药组成变得尤其重要。本条文讲述了就诊对象为早期妊娠的孕妇，临床表现为腹中痛，再无其他描述，所以我们应当着重在方药特点上。当归芍药散由当归三两、芍药一斤、川芎半斤(一作三两)、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤6味药组成。方中使用芍药配以当归化瘀止痛，茯苓、白术健脾除湿，泽泻通利小便，由此病人当时除腹痛外还可兼有小便不利、水肿、脉滑等临床表现，白术不仅利水而且有安胎之功[15]。川芎本为孕妇慎用药[16]，可是本方却用大量川芎以行血中之气，可知当时妊妇血瘀气结严重，不通则痛。且本方重用芍药，其剂量为一斤，是方中剂量次之泽泻的2倍之多。《神农本草经》中芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便”[17]，6药共研为散，虽每服方寸匕，却以“酒和”，以增强本方化瘀止痛之功。由此可见，当归芍药散止瘀血急痛之义若揭。

6 现代临床当归芍药散亦常用于妊娠急痛证

当归芍药散现被广泛治疗各种疾病，尤其是治疗妊娠急痛证，经过实验证明及临床验证此方有确凿疗效。

妊娠腹痛亦称“胞阻”[18]，是妇女妊娠期间发生的小腹疼痛，甚则痛连腰骶，可继发胎漏、胎动不安等。现代医学发现，孕早期腹痛不仅仅有生理性牵扯疼痛，还包括宫外孕、卵巢黄体囊肿等，这种疼痛常为持续剧烈性疼痛且不可自行缓解。现代医家善用当归芍药散治疗妊娠腹痛，如耿建国运用当归芍药散和附子汤、苓桂术甘汤加减治疗脾肾阳虚、胞宫虚寒型妊娠腹痛，其中突出表现为妊妇宫缩增多、腹部寒冷疼痛，效果颇佳[19]。马娴、傅萍用当归芍药散加减治疗证属血虚气滞型及血瘀气滞型妊娠腹痛妇女68例，有效率达91.18%[20]。许晓英、田莉等使用当归芍药散加减治疗羊水过多，可明显降低胎膜早破、妊娠期糖尿病的发生率[21]。

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