医保管理与会计核算中的有效方法探讨

盛莉

[摘 要]在国家新的一轮改革方案中，相关机构提出了一些与以往不同的新政策，其中涉及了多个领域，有些直接关乎人民利益，例如，关于医保的管理与一些具体的核算。如何进行全民医保的管理与核算在整个医保界仍没有明确的定论。文章主要从实际生活的需求出发，对当前医院进行医保核算时的缺陷与问题进行了讨论与分析，并提出了关于会计核算的一些具体方法与实践。文章以一家具有代表性的医院医保数据为例，详细分析了出现金额差异的原因，并针对性地提出了一些解决方式，从而也为医院医保医疗款项进行会计核算提供了有效依据。

[关键词]医保管理;会计核算;有效方法

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.29.153

我国实行医保制度已经有一段时间，自打实施了此项制度，医疗这项事务成为了参保职工乃至全国人民医疗服务的关注焦点，因为，这不仅仅关系到医疗服务质量的优良，更直接关系到医保费用的核算。目前，我国的医疗会计制度在进行医保业务的核算时，主要通过“应收医疗费用——医保机构——医保欠费”这种方式展现。而药事服务于全民医保作为我国医疗改革中提出的一项新政策，国家采取恰当的方式调整医疗服务的价格，通过加大政府开支，完善相关医院的补偿体制，进行有效的医保会计核算。

1 当前医保会计核算中的缺陷

当前我国的医保会计核算体制主要是在医保付款时才运行，都是采用较为单一的方式，一般由医保来统一支付款项，医保个人基金支付款以及个人支付款构成。其中的医保统筹款项是按照一定的比例计算出来的，在一定的医保管理政策支持之下进行的。医保个人的支付款项是通过扣除病人自己的医保卡费用进行的，个人支付款指的是病人需自行支付的费用。病人出院进行医疗费用结算时，只需支付个人支付款项，其他的支付款项会自动进入医疗应收款进行核算，最后由医院完成前面的垫付过程，与各医保中心进行费用数据的核算检查工作。

医保财务预算无法十分准确地预判医保财务的资金流向走势，导致会计核算的收支业务不能顺利进行，加上有关制度不健全，制定的财务预算决策不具体、不实用，不能充分保证预算和实际活动的一致性;加之医保对于预算工作的重要性认识不到位，造成假制度不作为的不良现象时有发生，财务预算管理工作形同虚设，大部分工作仅仅是为了完成政府下拨的财政任务。长此以往，容易造成财务预算管理和会计核算工作两极分化的现象。

会计核算无法准确反映预算管理的工作内容主要是受到了核算与预算工作差异的影响，主要表现是会计核算系统老化，得不到及时更新，导致与预算管理工作不同步。会计核算是政府规定的一种会计方式，官方赋予的一项专业名称，预算管理工作则是一种具体的、实际的工作现象，因此会计核算与预算工作存在出入。医保的会计核算一般采用收付实现制，收支情况和入账时间都和预算管理形成无法对应的情况，会计核算的时间是1月1日至12月31日一整个年度，而预算工作大多开始于第四季度，中旬或者是月末，两项工作时间上的差异在一定程度上导致了预算管理工作的事前、事中控制不到位等问题。

如此一来，这样繁琐的医疗结算处理方式，尽管给病人带来了一定的处理方式上的益处，但是，由于医保核算时往往不能尽快有效收回之前所有的垫付款项，给数据的会计核算带来了麻烦。然而，其不能收回、有效回收的原因就在于其医保中心对医保统筹支付款一般不能先扣除那部分不合理的费用，并且保证金也被扣除，最后的余额款支付给医院。

这样的医疗计算方式会出现一定的坏账、虚增支出等现象，无法真实反映医保的具体情况，大大影响了医院的医保款项，影响到了医院的正常运营。医保会在医院的系统整体运营中占有重要比例，无论哪一步出现问题，都会给医院带来严重的麻烦。

“药事服务”属于会计科目设置的一项重要内容，药事服务中设置了两个会计科目，分别是“药品收入”与“药品支出”。会计核算的主要是与药品相关的一些事项，执行完药事服务之后，这两类科目也退出了医疗系统的运行过程。近年来，“药事服务”作为一个新生代名词，伴随着新的理念产生，会计核算也被提上了日程。

2 医保核算具体方式探讨

为了使医保款管理体制运行得到进一步提升，同时解决处理好医保的相关费用，必须要从医院会计的核算方法方式上进行改善，为医院的正常管理做出贡献。医院对医保款项会进行详细的划分，其中就包括“统筹基金支付”等相关款项，作为医保机构的支付款，自付现金就属于个人支付的项目，共同用于支付不同的医疗项目。

在不同的实际管理工作中，医保机构与医院的结算日期也存在一定的差异，结算的最终金额会出现不一致的现象，不能够准确核算出具体的数额，因此，每个月对医保的实际发生额进行详细核算是非常有必要的，逐笔查看记录，月底统一调整，提升会计核算的准确度，以下列举了关于医保会计核算的一些有效方式。

2.1 建立健全医保管理与医疗机构的谈判交流机制

谈判机制的建立一方面有利于双方更有效的交流沟通，化解一些误会。例如，之前的医保运行体制中，双方由于缺乏必要的联系沟通，基本上医保中心处于霸王位置，专制独裁一些条款，医疗机构毫无发言的权力，更不要说提一些建议了，谈判机制的建立能够在一定程度上使得医保运行更加公开公正透明;另一方面，从财务管理的角度来讲，医保管理部门会根据不同的医疗机构业务收入进行分类，统筹规划定额，并以此为据。

2.2 单病种付费机制

当前，我国现存的医疗保险管理部门机构大都以此种方式为主要手段，通过发生时统筹定额、医院垫付，这种方式实际上无形中为医院财务系统造成了压力，使得医院不得不拒绝接受一些病人。

在新醫改政策中也发现了如单病种付费等新的结算方式，并且这种结算方式较之前的方式更加科学有效，保证了医保机构的利益。基本上都是先确定病种范围，根据患者病情报告申报单病种种类，再以医院核定的病种统筹病情规划基金总额;最后，病人只需出院时手持相关资料到医保管理机构复检，结算差额多退少补即可。