浅谈中医挂线术在耻骨直肠肌综合征治疗中的应用

黄鸿铃，柯敏辉，郑霞霞

(福建中医药大学附属第二人民医院肛肠科，福建 福州 350003)

耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome，PRS)是以进行性盆底梗阻性排便障碍为主要临床表现的一类病症，以往由于解剖学的局限性，一直采取药物治疗而无法取得满意的疗效。1964年美国学者Wasserman最先提出耻骨直肠肌综合征的概念，并开始采取手术治疗[1]。20世纪90年代国内专家充分发挥中医特色，将挂线治疗应用于PRS，取得较满意的效果，本文就中医挂线术治疗PRS作如下分析。

1 PRS的发病机制

从解剖角度而言，耻骨直肠肌(puborectails muscle,PRM)从后方呈“U”型包绕直肠。正常情况下，静息时PRM收缩产生水平挤压力，闭锁盆膈及缩小肛直角而起到控便的作用[2]；排便时，PRM松弛，打开盆膈并使得肛直角增大而大便得以排出。病理状态下，PRM出现痉挛、肥厚而无法松弛或反常性收缩导致肛直角不增大甚至变小，造成排便障碍，即耻骨直肠肌综合征。

从病理角度而言，PRS是指同时存在PRM反常收缩和痉挛性肥厚，即PRM出现肌纤维肥大、瘢痕纤维化、肌细胞变性等改变[3]，需要明确的是，这是一种器质性的改变，为外科手术的介入提供了依据。引起PRM出现此病理变化的原因尚不明确，主要与局部感染、滥用泻药、精神心理等因素关系较大。

2 PRS当前的诊治困境

2.1 PRS的诊断困境

临床上，PRS诊断困难主要体现在以下几个方面：①PRS属于盆底失弛缓型综合征的一种，或可同时合并其余盆底肌肉的异常，故病因应从盆底的整体角度来考虑，在一定程度上造成了诊断的困难[4]；②PRS的临床表现主要为排便费力，即使是稀便也难以排出，常伴有排便不尽感[5]，此类症状可见于各种原因引起的便秘中，不具有特征性；③PRS的诊断除了病史、查体外，往往需要结合相关检查如排粪造影(X线、CT、MRI)、3D直肠测压、盆底肌电图、结肠传输实验等进行综合的评估。而事实上，目前具备同时开展以上检查项目条件的医疗机构有限，且对便秘有足够认识的专科医生尚在少数，因而许多PRS患者不能得到诊断及综合评估。

2.2 PRS的治疗困境

目前非手术治疗是便秘的首选手段，从改善症状及延缓病情发展而言，具有重要的作用。在PRS的非手术治疗中存在以下难题。(1)泻药的滥用：崔焌辉等[6]发现，长期使用开塞露辅助排便的患者可出现排便时PRM痉挛、僵硬、反向收缩等异常现象，其原因可能是使用开塞露时造成PRM周围组织损伤，引起局部感染，长期炎症刺激引起PRM纤维水肿、纤维化而出现病理性增生、肥大[7]。长期使用泻药还会降低直肠对排便反射的敏感性。临床上很多患者对便秘不够重视，在未查明病因时，一味使用泻药辅助排便，这不仅对治疗PRS疗效甚微，还会带来更多的麻烦。(2)生物反馈治疗：是目前针对盆底肌肉运动不协调治疗一种生物学疗法，但各个文献报道的有效率参差不齐，虽然应用广泛，但临床证据级别不高[8]，此疗法需较长治疗周期才能取得效果，故要取得患者的高度配合以及信任，对于依从性较差的患者很难取得效果。(3)A型肉毒素注射治疗：A型肉毒毒素治疗PRS机理有两个方面，一是阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放而减少PRM的异常收缩，二是可通过抑制PRM瘢痕组织内成纤维细胞增殖、促进瘢痕组织内胶原纤维降解促进PRM已形成的瘢痕消退[9]，但因其药效一般只能维持3个月，故其短期可获得很好的疗效，而长期疗效差[10]，3个月后需重复注射，临床上较难推广。

便秘虽是一个棘手的难题，但在很多病人眼中，它是一种很普遍的疾病，并不会引起严重的后果，在其固有观念中，很难在开始出现便秘症状时就加以重视，而往往失去非手术治疗可以有效阻断病情进展的时机。又因为这种慢性疾病不会危及生命，认为不足以动用外科手术来解决，直到病情发展到足够严重的程度才会选择外科手术，这又可能错过外科手术的较好时机。外科手术介入的前提为PRS患者无精神心理障碍[11]，然而长期受到便秘的困扰，可引起焦虑、消极等不良情绪，而此类不良的精神心理因素又将加重便秘的症状，故及时的手术介入是十分必要的[12]，而目前要做到这一点还是十分困难。

从Wasserman首次提出采用耻骨直肠肌松解术[1]治疗PRS至今，国内外学者改良并创新了多种术式，现临床上应用较多的如耻骨直肠肌部分切除缝合术、经直肠纵切横缝术[13-15]等。PRM在控便中有十分重要的地位，因此在达到手术目的的同时不破坏PRM的功能是十分必要的，此类术式对术中的肛周解剖掌握度及临床经验均有较高的要求，故在实际临床中治疗效果差异较大，且根据相关回顾性研究显示，手术治疗仍存在着较高的复发率[16]。

自20世纪90年代国内肛肠专家逐渐接受并开始采用外科手术治疗便秘，为更好的达到理想的手术效果，针对以上不足，进行了诸多改良和创新。其中，刘佃温教授团队采用中医传统的挂线疗法治疗耻骨直肠肌痉挛性肥厚引起的便秘，经过10余年的临床观察，以及通过不同中心的重复验证，证实了中医挂线治疗PRS的临床疗效[17]。近10余年以来，随着中医挂线在PRS的治疗中被应用和发展[18-20]，其独到的优势得以体现，不足也着实存在，我们应取其精华、去其糟粕，结合临床现状，才能更好地应用中医挂线治疗解决病人的便秘之苦。

3 挂线的历史沿革及治疗原理

挂线治疗是中医肛肠科治疗肛瘘最古老也是最为经典的术式，明代徐春甫在《古今医统大全·永铃类方》[21]中首次记载了挂线的方法及原理：“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤，取速效。药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐肠外”。至清代，经不断改良手术器械和操作方法，挂线技术趋于成熟。建国以后，随着临床医生对其机理的研究及术式的创新，其优势被不断挖掘，治疗范围早已不仅仅局限于肛瘘的治疗，被广泛应用于肛周脓肿、耻骨直肠肌综合征、肛裂等肛肠疾病中[22]。

目前对于挂线治疗原理的研究主要来源于对临床疗效及肛门功能的总结，可分为四大方面。(1)以线代刀，慢性切割：通过紧线的压迫作用，使肌肉局部缺血坏死而慢性分离，给组织的修复提供时间，达到边分离、边修复的目的；(2)异物刺激：通过挂入的线或橡皮筋使得肌肉局部产生无菌性炎症，引起组织纤维化使得肌肉断端与周围组织粘连而起到固定断端的作用，可避免因肌肉断端收缩从而减少创面；(3)引流作用；(4)标记作用。基于以上原理，挂线疗法可以在达到手术目的同时保护了肌肉的形态完整，这也是其至今仍被广泛应用的优势所在[23]。根据治疗目的不同，挂线的方式可分为实挂和虚挂两种，前者作用以慢性切割为主、引流为辅，后者以引流和标记为主[24]。

4 异病同治——应用挂线治疗耻骨直肠肌综合征

异病同治的思想是中医临床治疗的一大特色，是指用相同的治法来治疗不同的疾病，即需要达到同样的治疗目的。耻骨直肠肌的手术目的是要将肥厚的耻骨直肠肌切除同时又尽可能保护其形态和功能的完整性，这与肛瘘手术在切除瘘管同时要保护肛门功能的目的是一致的。耻骨直肠肌综合征和肛瘘虽然是两种不同的疾病，但是二者想通过手术达到的目的却不谋而合，挂线疗法治疗肛瘘的临床疗效已得到充分肯定，基于中医“异病同治”的思想，应用中医挂线治疗耻骨直肠肌综合征，也获得了确切的疗效。

4.1 挂线治疗耻骨直肠肌综合征的适应症

便秘的病因复杂，术前诊断准确，严格把握适应症是挂线治疗的前提。其标准如下。(1)临床症状，便秘的外科治疗时机为中度便秘，其标准如下[11,25]：①病程>6个月；②病程虽<6个月，但排粪障碍的相关症状较重，患者自觉特别痛苦；③心理专业评估无精神异常者；④经保守治疗无效或效果很差、痛苦大，严重影响患者生活质量。(2)专科检查[17]，①指诊手指通过较困难，嘱患者做排便动作可及PRM痉挛；②排粪造影：力排时PRM切迹明显或可见“搁架征”；③肛门直肠压力测定提示肛管直肠收缩压及直肠静息压高于正常人。符合上述临床症状以及专科检查有阳性体征，且经全面评估无合并盆底松弛型和结肠慢传输型，仅因PRM痉挛性肥厚引起的排便困难为中医挂线治疗的适应症。

4.2 操作步骤

麻醉前指诊，确定PRM肥厚点位，可采用腰麻。麻醉满意后，取侧卧位，选定在肛门后正中或两旁距肛缘1～3cm处(视患者耻骨直肠肌肥厚程度)入路，向同方位肛缘方向切开皮肤及皮下组织，用小弯血管钳或球头探针由外向里探入，分离PRM，在距齿线上0.5～1 cm处探出，引出橡皮筋，进行收紧结扎，仔细结扎出血点，查无搏动性出血后，纳入双氯芬酸钠栓1枚，纱布包扎固定，术后常规换药，应用抗生素3～5 d预防感染[17]。

4.3 中医挂线治疗耻骨直肠肌综合征的优势

(1)减少创面面积。PRM起自耻骨，分左右两束包绕直肠，静息状态下，PRM呈轻度收缩状态，故PRM会保持一定的张力，当直接切断PRM时，两断端因肌肉固有的张力使其向两侧分离，如此会增大两断端之间的间距而使得创面面积较大。挂线疗法的慢性勒割给组织以充分的修复时间，其由异物刺激所产生的无菌性炎症粘连组织又可让肌端被固定而不至于分离过大，这两个作用的巧妙结合可最大程度减少创面面积，从而最好的保护耻骨直肠肌的形态及功能，胡伯虎、史兆歧等在30多年前通过对比犬肛门括约肌切开与切开挂线术后疤痕的面积也证实了这一理论[26]。

(2)止血作用。PRM位置较高，因肛门部位手术视野有限，直接切开有可能损伤血管而引起出血，而挂线疗法橡皮筋在勒割的同时又可以压迫血管起到止血的作用[27]。

(3)降低术后感染的风险。中医挂线治疗耻骨直肠肌综合征为开放性切口，挂入的橡皮筋可将肠内的分泌物和排泄物进行有效的引流，这一作用可在很大程度上降低术后感染的风险。

4.4 中医挂线治疗PRS存在的不足

目前，中医挂线治疗PRS还存在以下问题。(1)挂线位置的选择：目前挂线的位置主要根据术前指诊PRM痉挛处或根据术者的经验，挂线位置没有做到精确定位，不能确保挂到有效位置。(2)挂断PRM厚度的选择：橡皮筋穿过PRM的厚度选择主要依靠术者对于肥厚和痉挛程度的感知，而缺乏量化的指标，故手术效果有所差异。(3)松解程度的把握：挂线治疗是靠橡皮筋的慢性勒割而松解PRM，故在术中无法探查PRM的松解程度，紧线程度的把握对术者操作水平要求较高。(4)术后不适：因在PRM挂入橡皮筋，术后患者或有肛门异物感，排便时未被切割的PRM仍会有缩放功能，可刺激创口而引起疼痛、瘙痒等不适，待挂线脱落后症状一般可随即消失。

4.5 改进挂线治疗PRS

针对上述挂线位置的问题，我们期待可以借助3D直肠测压检查进行定位，加以改进。在临床中，我们目前对6位PRM患者进行了挂线治疗，图1、图2为其中1例患者手术前后3D直肠测压图像。我们在术前借助3D直肠测压检查所示PRM“高压带”区进行挂线，术后患者排便困难症状有明显改善，术后一个半月再次行3D直肠测压检查，通过对比两次检查结果，启示如下。

图1 术前排便状态

图2 术后排便状态

(1)挂线位置的定位。6例患者通过此种定位方式进行挂线，症状均有明显改善，故术前可通过3D直肠测压检查，找到PRS患者PRM的“高压带区”来更精确定位挂线的部位，不仅能为手术位置的选择提供参考，还可确保挂线之处为松解PRM的有效部位，以提高疗效。

(2)挂线前后PRM“高压带”区的变化。术前患者PRM压力最高区为截石位6点处，于6点处挂入1根橡皮筋，术后创面正常愈合，术后1个半月患者PRM仍存在“高压带”区，但是由原来的6点变为4～5点和7～8点处，针对这种变化，考虑原因如下，①术后疤痕的影响：术后两个“高压带”区均位于挂线位置附近，因6点处存在疤痕，可影响周围肌肉的松弛；②猜想：压力的重分布？PRS患者由于PRM某处长期处于痉挛状态而呈现高压，当挂断此处肌肉时，可能将压力转移分布到周围的肌肉，从而出现术后的“高压带”区，这种现状在术后可能是生理性的，但是如果没有加以阻断周围肌肉的痉挛状态，就存在着复发的可能。当然，目前研究的病例数量较少，我们还没有足够的证据来验证这种猜想，但这为我们未来的临床研究提供了一个新的思路。关于“高压带”区的变化，我们也将在未来的随访中再加以观察。

(3)松解程度。影响PRM松解效果的紧线材料、术中紧线的程度、脱线的时间等还有待进一步研究；可针对术前3D直肠测压测得的PRM“高压带区”压力数值与上述相关因素做相应研究，为术中PRM松解程度的判断提供量化指标。

5 展望

早在《黄帝内经》就指出“小大不利治其标”的治疗原则，可见尽快解决大便不通之症状是治疗的首要目标。随着生活和工作压力的日益加大，近年在普通人群中，慢性便秘发病率高达27%[28]，日益增多的便秘人群应当得到临床医生更多的重视。针对现状而言，对便秘的病因诊断，我们还需做以下努力：(1)对大众应科普便秘知识，对顽固性便秘患者提倡早就诊、早检查、早治疗，明确是何种原因引起的排便困难；(2)提高相关科室临床医生对便秘的专科认识，对长期排便困难的患者，在治疗前应先行便秘相关检查，明确病因再选择合适的方法。目前，因对便秘发生机制的不明确以及手术疗效的不确定性，极少医生会建议患者进行手术治疗。但是，对于PRS这种已经出现形态和功能的器质性改变的疾病，当保守治疗无法缓解病情时，在符合手术适应症的前提之下，通过手术纠正其形态、恢复其功能是有意义且必要的。

便秘的病因复杂，而近年来随着排粪造影、直肠测压、盆底超声等便秘专科检查在临床诊疗和研究中被越来越广泛应用，在为外科手术治疗便秘提供越来越多依据的同时，也验证了手术治疗的效果，提高了患者对手术治疗的接受度。在此背景之下，挂线治疗作为中医外科的经典治疗，在PRS的治疗中也发挥着越来越重要的作用。其能够最大程度保护PRM形态和功能完整的优势与现代医学“微创化”的理念不谋而合，针对其不足，我们应顺应中西医结合的趋势，充分利用现代手段，不断创新和改进，提高中医挂线疗法治疗PRS的疗效。