急性脑梗死并高血压患者不良事件与静脉溶栓24 h内血压管理的相关性研究

胡敏婷，石胜良，张跃龄，李通，王成志，王少华，曾雪清

急性缺血性脑卒中又称急性脑梗死，是临床最常见的脑卒中类型。高血压是导致脑血管疾病患者死亡的重要危险因素［1］，多数急性脑梗死患者伴有血压升高，而高血压也是急性脑梗死患者溶栓后发生不良事件的危险因素［2］。静脉溶栓24 h内血压控制不佳易导致原发病灶进一步加重或出现新发梗死灶、出血转化等不良事件。目前各国指南对静脉溶栓后患者的血压管理主要是制定血压控制目标值、血压变异度、降压速率，但均仅提及1～2个血压控制方面的要求，对血压控制方案的制定不够全面［2-7］。近年经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）已广泛用于评估人体脑血流自动调节能力，通过颞窗监测双侧大脑中动脉的血流速率而间接反映脑血流量，计算间接脑灌注压，进而评估脑低灌注或高灌注发生风险［7］。本研究旨在探讨急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内血压管理与不良事件的相关性，以期为制定个体化的血压管理方案提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月至2020年11月广西医科大学第二附属医院神经内科收治的行静脉溶栓治疗的急性脑梗死并高血压患者71例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［3］中的急性脑梗死诊断标准，并经颅脑电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊；（2）符合《中国高血压防治指南2010》［8］中的高血压诊断标准，或既往有高血压病史；（3）完善颅脑磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查；（4）患者对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）全身严重感染性疾病者；（2）合并高血压脑病者；（3）近期应用激素类药物或免疫抑制剂治疗者。本研究经广西医科大学第二附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、合并症（糖尿病、高脂血症、冠心病、其他脑血管疾病）、脑卒中病史、吸烟情况、饮酒情况、体质指数（body mass index，BMI）及入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes Health Stroke Scale，NIHSS）评分。

1.2.2 血压管理 记录患者静脉溶栓24 h内收缩压最高值，将其作为静脉溶栓后血压控制目标值，再计算患者静脉溶栓24 h内血压变异度和降压速率。血压变异度=最高收缩压-最低收缩压，降压速率=血压变异度/入院时收缩压×100%。

1.2.3 不良事件发生情况 统计患者不良事件发生情况，包括脑低灌注、脑高灌注、进展性脑梗死和出血转化。将脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）＜70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）视为发生脑低灌注，CPP＞100 mm Hg视为发生脑高灌注；发病后24 h内NIHSS评分较入院时增加2分及以上视为进展性脑梗死；静脉溶栓后24 h再次行颅脑CT检查显示有出血灶，提示发生出血转化。CPP=平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）-无创颅内压（noninvasive intracranial pressure，NICP）。

1.3 分组方法 参考各国指南［2-7］，根据急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内的血压管理情况进行分组：（1）根据血压控制目标值分组：≥181 mm Hg、161～180 mm Hg、≤160 mm Hg；（2）根据血压变异度分组：≤20 mm Hg、21～40 mm Hg、41～60 mm Hg、≥61 mm Hg；（3）根据降压速率分组：≤20%、＞20%～30%、＞30%～40%、＞40%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内血压控制目标值、血压变异度及降压速率与不良事件的相关性采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉溶栓24 h内不同血压控制目标值患者一般资料及不良事件发生率比较 急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内血压控制目标值≥181 mm Hg 18例，161～180 mm Hg 30例，≤160 mm Hg 23例。静脉溶栓24 h内不同血压控制目标值患者不良事件发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；静脉溶栓24 h内不同血压控制目标值患者性别、年龄、糖尿病发生率、高脂血症发生率、冠心病发生率、其他脑血管疾病发生率、有脑卒中病史者占比、吸烟率、饮酒率、BMI、入院时NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 静脉溶栓24 h内不同血压控制目标值的急性脑梗死并高血压患者一般资料及不良事件发生率比较Table 1 Comparison of general information and incidence of adverse events of patients with acute cerebral infarction and hypertension with different blood pressure control target value within 24 h after intravenous thrombolysis

2.2 静脉溶栓24 h内不同血压变异度患者一般资料及不良事件发生率比较 急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内血压变异度≤20 mm Hg 8例、21～40 mm Hg 27例、41～60 mm Hg 21例、≥61 mm Hg 15例。静脉溶栓24 h内不同血压变异度患者高脂血症、不良事件发生率及BMI、入院时NIHSS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；静脉溶栓24 h内不同血压变异度患者性别、年龄、糖尿病发生率、冠心病发生率、其他脑血管疾病发生率、有脑卒中病史者占比、吸烟率、饮酒率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 静脉溶栓24 h内不同降压速率患者一般资料及不良事件发生率比较 急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内降压速率≤20% 16例、＞20%～30% 23例、＞30%～40% 13例、＞40% 19例。静脉溶栓24 h内不同降压速率患者不良事件发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；静脉溶栓24 h内不同降压速率患者性别、年龄、糖尿病发生率、高脂血症发生率、冠心病发生率、其他脑血管疾病发生率、有脑卒中病史者占比、吸烟率、饮酒率、BMI、入院时NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 静脉溶栓24 h内不同降压速率的急性脑梗死并高血压患者一般资料及不良事件发生率比较Table 3 Comparison of general information and incidence of adverse events of patients with acute cerebral infarction and hypertension with different blood pressure reduction rate within 24 h after intravenous thrombolysis

2.4 相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，急性脑梗死并高血压患者不良事件发生情况与静脉溶栓24 h内血压变异度（rs=0.259，P=0.029）、降压速率（rs=0.238，P=0.046）呈正相关，与血压控制目标值无线性相关关系（rs=-0.082，P=0.499）。

3 讨论

3.1 急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内发生不良事件与血压控制目标值的相关性 本研究结果显示，静脉溶栓24 h内不同血压控制目标值患者不良事件发生率比较差异有统计学意义，但经Spearman秩相关分析结果显示，急性脑梗死并高血压患者不良事件发生情况与静脉溶栓24 h内血压控制目标值无线性相关，分析原因可能与本研究样本量较小有关。有动物实验表明，脑缺血可导致自身调节反应和局部缺血区域发生改变，随着血压降低，局部脑血流量减少［9］，脑梗死面积则会增大，进而导致病情加重［10］。当急性脑梗死患者血压过高时，可导致内皮功能损伤和血-脑脊液屏障破坏［11］，且缺血性血管渗漏较易引发脑水肿，进而造成出血转化和进展性脑梗死。因此，急性脑梗死患者血压过高、过低均可能会增加不良事件发生风险。有研究表明，高血压患者血压快速降至正常水平时可能会导致脑低灌注［12］。因此，血压明显升高患者，血压控制目标值在短期内可相对高一些。

3.2 急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内发生不良事件与血压变异度的相关性 血压变异度是指血压在一定时间内的波动程度，临床上通常指24 h血压波动程度［13］。血压变异度是脑卒中的独立预测因素［14］，其作用机制可能为血压变异度增大提示血压波动度大，易造成血管内膜损伤，进而促进血管壁纤维化及动脉粥样硬化形成。同时，血压变异度增大时，血压波动明显，脑灌注时高时低，进而增加脑卒中发生风险［15］。本研究结果显示，急性脑梗死并高血压患者不良事件发生情况与静脉溶栓24 h内血压变异度呈正相关，提示血压变异度控制不佳可能增加脑灌注，进而引发不良事件。英国一项短暂性脑缺血发作队列研究结果显示，收缩压变异度越大，脑卒中发生风险越高［15］。

本研究结果还显示，静脉溶栓24 h内不同血压变异度患者高脂血症发生率、BMI、入院时NIHSS评分比较差异有统计学意义，提示高脂血症、BMI与急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内血压变异度可能有关，提示控制血脂和体质量可能有利于控制血压变异度。国内外研究表明，血脂水平影响血压变异度，高脂血症可导致血压变异度升高［16-17］。但目前血脂影响血压变异度的具体机制尚不明确，可能通过影响胰岛素抵抗、血管内皮细胞功能、肾素-血管紧张素系统、交感-迷走自主神经功能而增加血压变异度［18-19］。高血压会导致阻力较小的动脉发生结构重塑，致使血管壁与管腔比值增加、血管收缩反应性增强，此时收缩压变异度大于舒张压变异度，进而促进动脉粥样硬化，加速动脉内膜结缔组织代谢，引起内皮功能障碍，促使收缩压变异度增高［20］。BMI是评估肥胖程度的重要依据，当患者处于肥胖状态时，机体内分泌紊乱，进而影响血管内皮功能与弹性，易导致血压增高，故BMI＜23.9 kg/m2的急性脑梗死患者更易出现较高的血压变异度［21］。因此，控制血脂和体质量有利于控制血压变异度。有研究表明，入院时高NIHSS评分是溶栓患者预后不良的独立危险因素［22-24］。

3.3 急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内发生不良事件与降压速率的相关性 根据脑血流自动调节机制，血压在一定范围内波动并不会影响脑部供血［25］，但在收缩压快速变化时，脑血流的自动调节功能会逐渐降低或丧失［26］。因此，针对老年人或已有脑动脉硬化患者的降压速率宜缓慢［27］。本研究结果显示，急性脑梗死并高血压患者不良事件发生情况与静脉溶栓24 h内降压速率呈正相关，提示急性脑梗死患者静脉溶栓24 h内降压速率越慢，其不良事件发生风险越小，建议静脉溶栓24 h内降压速率控制在≤20%，与《2018 美国急性缺血性卒中早期管理指南》［5］、《2015加拿大卒中最佳实践建议：超急性期脑卒中护理指南》［6］中的相关内容相符。

制定静脉溶栓后血压管理方案需优先考虑血压变异度、降压速率，其次为血压控制目标值。血压升高是心脑血管事件的独立危险因素［2］，但血压变异度也同样重要［15］。有研究表明，血压偶尔升高的患者脑卒中发生风险高于血压高但稳定的患者［28］，即血压变异度越大，脑卒中发生风险越大。英国-斯堪的纳维亚心脏结果试验-血压降低组（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm，ASCOTBPLA）［29-30］、欧洲脑卒中预防研究（European Stroke Prevention Study，ESPS）［31］、荷兰短暂性脑缺血发作研究［32］结果均表明，相对于血压平均值，血压变异度对脑卒中具有更高的预测价值。降压速率也属于血压不稳定性因素之一，研究表明，高血压或血压明显升高患者靶器官损伤发生风险较低［33］。过度激进的治疗可能会造成损伤，如分水岭脑梗死［34］。缓慢、平稳降压是目前临床控制血压的主要原则，可预防脑梗死的发生、发展。此外，控制血糖、血脂和体质量，有利于控制血压变异度。

综上所述，急性脑梗死并高血压患者静脉溶栓24 h内不良事件与血压变异度、降压速率呈正相关，建议将其静脉溶栓24 h内血压变异度控制在≤20 mm Hg，降压速率控制在≤20%。但本研究未发现急性脑梗死并高血压患者不良事件发生情况与静脉溶栓24 h内血压控制目标值具有线性相关，该结果还需扩大样本量进一步验证。

作者贡献：胡敏婷、张跃龄进行文章的构思与设计；胡敏婷、石胜良、张跃龄进行研究的实施与可行性分析；胡敏婷、张跃龄进行数据收集、整理、分析；胡敏婷、张跃龄、李通、王成志、王少华、曾雪清进行结果分析与解释；胡敏婷撰写、修订论文；石胜良负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。