供给侧改革视角下我国分级诊疗发展策略分析*

吉鹏，翟高峰，张涛

(1.南通大学公共卫生学院，江苏省南通市 226019； 2.南通大学附属医院，江苏省南通市 226001)

2017年，十九大报告中指出，中国特色社会主义已步入新时代，我国社会主要矛盾已转化为人民日益增长的美好生活需求与不平衡、不充分的发展之间的矛盾。近年来，国家加大对卫生资源的投入，随着医疗卫生改革的全面深入推进，“看病贵”问题在医保制度的有力调控下得到了一定程度的缓解，分级诊疗医疗服务框架结构基本完善，然而大医院“专家号供不应求”“门诊室人满为患”“住院部一床难求”的现象愈演愈烈，以医联体为代表的医疗资源整合与分级配置仍然存在较大提升空间，“看病难”问题并未得到根本解决。根据十九大报告要求，在适度扩大总需求的基础上，持续深化供给侧结构性改革，应当把提高供给体系质量作为主攻方向[1]。这为我国的医疗服务改革提供了新的指导思路，注重医疗服务的供给质量与供给效率的同步提高，通过优化医疗资源的结构配置，保障医疗资源总量的有效供给，逐步完善能够满足绝大多数民众医疗健康服务需求的医疗服务体系和制度。

1 供给侧改革视角下我国分级诊疗服务现状

1.1 医疗资源投入情况分析

充分查阅现有的文献资料和卫生统计数据，2011年至2019年，我国的二、三级医院与基层医疗机构总数、床位总数、医院人员数等医疗资源的投入[2]总体呈上升趋势。以2011年为基期，2015年全国三级医院数与全国医院总数增长分别为51.8%、25.8%，全国三级医院数量的增长速度明显高于全国医院数量，而基层医疗机构总数几乎没有增加；2016年,国家制定并印发《“健康中国 2030”规划纲要》,确立了保基本、强基层的政策[3]，国家政策对基层医疗机构的倾斜与支持力度逐步加大。可以看到以2015年为基期，在2019年全国三级医院数与全国医院总数增长率基本持平的情况下，基层医疗机构投入有所增加；同样，纵观2011年至2019年，在医疗机构数、床位、医院人员投入总量方面，三级医院与基层医院的增长率的差异正在逐渐缩小(见表1)；2015—2019年，我国全科医师总数分别为188 649人、209 083人、252 717人、308 740人、365 082人，尤其在新医改推行之后，全科医师数量正在逐年递增；这其中有大部分医师流入基层医疗机构，有效充实其医疗卫生队伍。由此可见，近年来，我国对于医疗卫生资源的投入总量，在保持总体呈上升态势的同时亦兼顾基层医疗的发展。相比三级医院的卫生投入增长速度较4年前下降的形势下，基层医疗在机构数、床位数、医院人员数等方面的卫生投入增长速度均有一定程度的提升，这充分说明分级诊疗制度在医疗改革推进过程中已初见成效。

表1 2011、2015、2019年我国医疗卫生资源投入情况

1.2 医疗服务供给现状

基层医疗机构具有覆盖广、数量多、就医便捷的特点，承担着轻型、高发、常见病诊治的职责。据统计数据显示(见表2)，2015年至2019年，我国基层医疗机构总诊疗人次和入院人数实际分别增长了4.4%、6.4%，而在三级医院总诊疗人次和入院人数分别增长了37.4%和53.5%，三级医院服务供给量的增长速度远大于基层医疗机构。由此推断，医疗服务的供给仍持续向大医院集中，“倒三角”服务供给结构模式仍未发生转变[4]，基层医疗机构的服务潜力亦难以得到发展。现代医疗服务理论普遍认为，高质量、高效率的分级诊疗模式，是通过各层级医疗机构充分履行自身职能范畴内的诊疗任务，从而达到医疗服务的供需平衡；因此，如何优化目前的医疗服务体系和制度，提高卫生服务质量和效率，满足民众疾病谱与健康现状的医疗保健需求，是深化医疗卫生体制改革中值得我们重点关注的问题。

表2 2011、2015、2019年我国医疗机构医疗服务供给情况统计

2 分级诊疗服务的供需现状及原因分析

2.1 社会健康需求发生转变，卫生服务供给面临新形势

过去10年内，随着我国经济社会的不断发展，一方面，社会日趋老龄化、人群疾病谱的改变以及城镇化水平不断提高，养老照护、慢病预防、护理康复等全生命周期的医疗保健服务需求进一步增加，民众对于优质医疗服务的需求日益提升；另一方面，由于生育政策的重大调整，新增出生人口持续增加，医疗卫生服务面临新的压力，尤其是妇幼、生殖健康等方面的医疗卫生服务供需矛盾凸显，需要社会提供更加优质、高效、安全的医疗健康服务，然而现行医疗领域框架下的社会生产力及供给结构并未发生根本性转变。2020年新冠疫情的突然袭击，基层医疗机构成为疫情联防联治的前沿阵地，展现出至关重要的作用和地位，加快推进医疗机构分级诊疗、强化基层医疗卫生机构能力、提升基层公卫应对机制，成为新时期医疗卫生事业的改革与发展的重要内容。

2.2 基层医疗资源供给总量不足

根据国务院分级诊疗试点工作考核评价标准要求，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例应≥65.0%[5]；目前我国基层医疗诊疗人次占全国总诊疗人次的52.0%，而基层医疗机构入院人数仅占总入院人数的16.2%，基层医疗服务的诊疗量占比距离目标值仍有较大提升空间。截至2019年三级医院总诊疗人次占比相比2011年增加9.3个百分点，入院人次占比增加15.1个百分点；然而基层医疗机构诊疗人数增长率远低于前者，“看病去大医院”的观念仍深入人心，究其原因，基层优质医疗服务资源供给量尚不足以满足民众的需求。

2.3 医疗资源结构不合理

目前，我国的优质医疗服务资源大多集中在经济发达地区，导致这些地区三级医院就医拥挤，而在农村或是欠发达地区的医疗机构，尤其是基层医疗机构医师坐诊经常遭遇“冷板凳”，基层医疗机构的部分医疗资源趋于低效或是无效供给状态，城乡医疗资源的利用不合理现象突显。基层医疗卫生机构卫生服务能力相对薄弱、服务设施落后的问题仍然存在，且由于投入不足、条件滞后、待遇较低，基层医疗卫生机构吸引不了人才；乡村医师年龄偏大、知识老化现象普遍，后备力量明显不足。此外，无论是基层医疗机构还是二、三级医院，医疗服务范畴均以疾病诊断与治疗为主，而对于疾病预防、基本公共卫生等方面的职能相对弱化，医疗服务供给意识多数停留在重治轻防状态。

2.4 双向转诊制度未能落实到位

随着我国分级诊疗制度的逐步深入推进，绝大多数大医院和基层医院的医联体、双向转诊制度已经建立，这对不同级别、不同水平的医疗机构的责任和分工提出了更高要求。然而，以医联体为代表的医疗资源整合体，由于缺乏明确的转诊标准及行之有效的监管机制，或是医联体成员单位出于对自身的竞争利益保护，多数尚未实现真正意义上的医疗资源整合与合理配置[6]；不同医疗主体由于分工协作机制尚未健全导致部分服务功能错位，双向转诊过程中“转诊不畅、单向转诊、上转容易下转难”的现象屡见不鲜，基层“看病难”问题并未得到根本改善。

3 国外相关经验借鉴

英国是实施分级诊疗最早且较为成熟的国家之一。英国建立了全民健康服务体系(NHS)，包括初级卫生保健和二级、三级医疗服务[7]。初级卫生保健服务由全科诊所提供，全科医师作为基层首诊医师，承担了英国居民约90.0%常见病、多发病的诊治。二、三级医疗服务一般由医院提供，如非紧急情况，医院不负责普通门诊和一般诊疗服务，只接收由全科医师转诊的患者。此外,英国通过立法建立了严格的首诊、转诊标准与监管机制，实施临床路径管理规范以及各种疾病的诊治流程[8]，在转诊规范中明确规定疾病的首诊条件及转诊时机，并通过与医保政策关联进行限定，充分保障了医疗资源的高效运行。

德国建立了健全的区域性医疗服务体系，每个区域内由不同等级、规模、功能定位的医疗机构组成，各自由政府统一安排划定相互协作的服务职能，政府通过多途径支持基层医疗机构的发展。在整个基层医疗服务体系中，家庭医生扮演了重要的角色[9]。值得借鉴的是，德国具有严格而完备的家庭医生培养制度，这使得基层与大城市医疗机构医师技术水平的差异甚小，居民遇到健康问题第一时间会想到自己的家庭医生，且家庭医生平时很重视与自己服务居民的交流，因此在德国，医患纠纷很少存在，医患之间相互尊重信任，彼此关系较为融洽。

美国亦建立层次清晰、分工明确的三级医疗服务体系[10]，第一级医疗服务由家庭医生负责，家庭医生作为居民健康的第一“守门人”，为居民提供常见病、多发病检查诊治和慢性病管理；疑难危重病例的诊治则主要由二、三级医院承担。美国对于居民的就诊医疗机构选择虽未立法规定，但是医保政策对于分级诊疗的引导效果较为明显，患者就诊是否经由家庭医生首诊、医院和医生是否处于医保覆盖范围均会对医保报销比例造成较大影响。

日本根据人口、地理等因素，构建了功能协同合作的三级医疗圈。一级医疗圈一般以市町村为单位，根据居民的需求提供便捷的基层医疗服务[11]；二级医疗圈为基干医院，主要提供划定区域内的住院服务；三级医疗圈为区域中心医院，针对疑难、急危重症、罕见病等疾病，提供高精尖医疗技术服务。日本规定了各级医疗圈内的医疗机构床位总量以及各级医疗圈医疗机构的转诊比例，并对双向转诊的实施情况给予激励与约束措施，非急诊患者如跳过一级医疗圈直接至二、三级医疗圈就诊，将会根据就诊医疗机构跳跃的级别数额外多付相应的费用，甚至可能面临被拒诊的情况。

从上述国家的管理经验可看出，保障分级诊疗的有效实施，关键在于发挥强大的基层医疗服务能力，通过标准制定、监管机制、政策支持、人才梯队、医保杠杆、市场调控等有力手段，使得医疗资源的在各级医疗机构之间合理配置，引导医疗服务供方之间达到协调合作的关系，最终形成医疗服务供给规模与医疗服务需求相适应的格局。

4 我国分级诊疗发展对策分析

4.1 提升硬件软件配置，保障医疗服务质量

巩固与各级医疗卫生机构职能相适应的分级协作医疗服务设施建设，完善应对突发公共卫生事件的医疗救治与保障设施规划，提升基层医疗机构医疗设施设备的配置标准。进一步完善基本药物制度[12]，科学制定各级医疗机构药品使用目录，破除专科诊疗服务在基层医疗机构难以开展的制约瓶颈。持续强化全科医师的培养，可从全科医师的培养上游机构入手，规定医学院校必须保证每年全科医师的培养达到一定的比例目标，同时对在专科实习结束后，选择于基层医疗机构就业的医学生给予一定的经济补贴，保障基层医疗机构人才资源的供给；通过多点执医、对口支援、新老帮带等途径，充实基层卫生人才队伍。构建基层医疗机构医疗服务的规范化培训与质量监管体系，加强医务人员对于突发公共卫生事件应急与处理、传染病防治能力的培训，提高基层卫生技术人员的医疗业务水平与应对重大疫情的预警、处置、服务能力。建立有效的绩效奖惩机制，激发基层医疗机构卫生技术人员的内源动力，吸引更多优秀的人才留在基层，使得劳动价值得到科学合理地体现，逐步提高基层医疗机构医务人员服务意识与医疗技术水平，真正实现“基层首诊”，当好群众健康的第一“守门人”。

4.2 加强政府引导作用，优化协同合作机制

加强政府在医疗卫生服务体系的规划、投入、监管、调控等方面的引导作用，建立合作互补的公共卫生服务体系，创新管理机制，优化各级医疗机构在日常公共卫生服务与突发公共卫生事件中的服务协作模式，提升分级诊疗制度下医疗卫生运行效率、服务质量。通过建立紧密型医联体、区域联合体、专科孵化中心等医疗服务模式，加强基层医疗机构与二、三级医院的协作与交流，适当降低在基层医疗机构就医的疾病负担，提高民众选择在基层就诊的意愿，逐步构建形成首诊、预防、保健、康复到基层，危重、疑难疾病诊治在大医院的职能互补服务模式。

4.3 建立健全转诊标准，完善监督管理体系

建立符合我国国情的转诊标准以及监管机制，使各地区在实施转诊时有据可依，避免转诊的随意性；同时建立起公开、透明、有序的就医管理服务规范与具体实施办法，健康居民及患者的合理需求均被纳入该就医管理的服务体系，通过制度引导保障服务通道的通畅；提高医联体内部转诊管理人力、设施、信息等方面服务的支持力度，缩小不同区域间管理的差异化，促进各级各类医疗机构医疗服务能力的均衡化与分级诊疗服务的标准化管理。

4.4 合理利用医保政策杠杆，积极优化资源配置

根据本次研究被访问者的调研反馈，我国医保制度未对首诊就医及双向转诊作出明确的规定，在基层医疗机构门诊，开药拿药经常成为居民医保卡的主要用途。现行医保政策对于在不同级别医疗机构就医的支持程度差异甚微[13]，不足以对患者就医的医疗机构选择形成有效引导；由于不同地区间的医保报销政策亦存在差异，医保结算在转诊单位之间的互联互通存在阻碍。因此,进一步创新医保支付方式，推进医保总额付费改革，例如对整个区域内的各级各类医疗机构采取打包收付费，通过有效的医保政策杠杆，打破医疗服务供方之间激烈的竞争关系，促进医联体成员单位之间形成医保收支情况的统一协调；对不同功能定位的医疗机构，按医院等级设置药品、诊疗服务、特定病种医保报销比例，提高居民在基层首诊的意愿。实施基层首诊与双向转诊的医保报销审批程序，着重强化医保政策导向作用，使其既能调动各级医疗机构的积极性，又能约束过度医疗、减轻患者的就医负担。

4.5 构建完善信息平台，实现资源共享互通

加快区域医疗卫生信息管理平台建设，为医疗服务的供方与需方提供通畅的信息共享与传输通道，帮助不同级别、不同类型的医疗机构充分整合现有资源。信息的互联互通主要体现在两个方面：一是数据共享，二是业务协同。各医疗机构、各区域逐步实现电子病历系统和健康档案的连续性记录与共享[14]，做到检查检验结果互认，建立统一的信息数据标准。在此基础上，医疗联合体内部通过对目前医保、预约、诊疗、医技、收费等系统的接口改造，实现预防、诊疗、康复、健康管理等业务的统一协调管理。依托大型综合医院建立远程会诊中心，通过远程医疗等“互联网+”技术，实现区域联动、扩大服务半径，促进优质医疗资源上下贯通，便利群众就医，推动基层医疗服务水平的提升。

4.6 创新宣教政策形式，提升民众认知认可度

目前国内已经通过多种途径宣传分级诊疗相关制度，包括家庭医生签约制度、远程会诊制度、双向转诊制度[15]，但由于民众对于基层医疗机构的服务水平信赖度较低，导致居民虽然知道以上制度的存在，却不倾向于选择基层医疗机构提供的医疗服务。因此，在进行宣传时，需进一步细化宣传内容，创新宣传方式，充分发挥微信、抖音、视频号等新媒体网络的作用，加深居民对于分级诊疗和医联体建设优势及作用的了解，提升社会认知与支持度。此外从政府层面，通过推进家庭医生签约服务，为居民提供常见病和多发病的中西医诊治、就医指导、健康咨询、居家医疗护理等基础服务，增强居民对于基层医疗机构服务水平的信任度。大型综合医院在提供诊疗服务过程中，也可主动发挥专业权威作用，引导患者摒弃以往的就医习惯，根据自身的健康需求选择到基层医疗机构就诊，鼓励形成有序的就医模式。

5 总结与展望

在“健康中国”的总体战略目标下，我国卫生事业的发展需从传统的“以治病为中心”服务模式向“以健康为中心”的服务模式转变，逐步构建防、治、康、养、护一体化的全生命周期医疗服务体系，满足人民群众多维度、多样化和个性化的健康服务需求。对于大医院，以单病种、临床路径、DRGs等管理方法为抓手，除引导其承担疑难复杂疾病和危重症患者的诊治外，亦需发挥自身专业优势进行疾病治病因素、预防干预、康复诊疗、创新药物等多方面的研究，促进医疗科研成果的转化及医疗前沿技术的临床应用；以日间手术为管理突破口，加强亚急、慢医疗服务体系建设，提高三级医院医疗资源运行效率，同时兼顾疾病在不同康复诊疗阶段的诊治连续性。鼓励基层医疗机构结合自身特点开展特色专科，如研究本地区常见病、多发病；探索发展适宜的公共卫生服务项目，包括慢性病的早期筛查、随访、健康保健、康复治疗、医养照护等，最大限度地在基层医疗服务领域、区域挖掘和释放潜力，提升基层医疗机构品牌知名度。

综上所述，分级诊疗涉及到医疗服务体系供需双方的多方面协作，在供给侧改革的全新视角下，医疗卫生服务的改革与推进须始终以增强民众幸福感与安全感为根本落脚点，将“大健康、大卫生”的政策与措施融入各级医疗体系建设，通过合理的功能布局、充足的人才储备、科学的制度引导，筑牢基层医疗和公共卫生服务网底，做到提前规划、平战结合，提升各级医疗卫生服务保健水平与突发公共卫生事件应急处置能力；统筹协调各方的利益分歧，提高医疗服务资源的有效供给，达到不同医疗主体之间形成紧密合作、有序竞争的关系，构建区域协调、城乡一体、医防协同的整合型医疗服务模式，推动我国分级诊疗的优质高效发展。