基层医疗卫生服务体系中不同体制医院医联体建设的探索*

盛茜,简讯,姜淮芜,陈龙,代云萍

(1.川北医学院临床医学系，四川省南充市 637000； 2. 四川绵阳四○四医院，四川省绵阳市 621000； 3. 绵阳肾病医院，四川省绵阳市 621000)

慢性肾脏疾病(Chronic Kidney Diseases,CKD)已成为我国面临的巨大的公共卫生挑战，其患病率、病死率均较高。在成年人群中CKD的患病率高达10.80%，据估算，我国现有CKD患者约为1.20亿例[1]。西部地区患病最高达15.08%[2]，而CKD患者中有2.00%的患者会进入终末期肾病阶段，从而需要通过透析或肾移植治疗来维持生命[1]。

医联体，全称名为医疗联合体[3]，是将同一个区域内的医疗资源进行合作共享，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院等医疗机构组成，目的在于通过共享医疗资源从而可以缓解医疗资源短缺，减少资源分配不平衡等问题[4]。2013年原卫生部在“医改专题媒体通气会”上提出在全国范围内构建医联体。医联体目前的主要类型有紧密型医联体、半紧密型医联体和松散型医联体。紧密型医联体强调的是合作双方的独立性，是指两个或两个以上医疗机构被独立行政实体所有、租赁、合同管理或资助的组织[5]；松散型医联体则通过一定的方式，如战略联盟或合同附属形成的提供一系列连续性医疗服务的网络[6-7]；半紧密型医联体是介于松散型和紧密型之间[8]。

绵阳为四川省第二大城市，辖两区六县一市一科学城，包括2个区(涪城、游仙)，1个县级市(江油)和6个县(三台、安县、平武、北川、梓潼、盐亭)，总人口548.00万。按照全国CKD发病率10.8%计算，估计我市约59.00万CKD患者。以CKD患者中2.00%的患者会进入终末期肾病阶段计算，未来将有1.18万人发展为尿毒症患者。2017年绵阳地区肾病医疗资源及慢性肾脏病防治现状调查研究显示绵阳地区肾病医疗资源严重不足且不均衡，专业医护队伍薄弱，大量肾病患者未得到及时救治，大量尿毒症患者未能维持性透析治疗。政府需要加大医疗投入并合理配置医疗资源，提升县级公立医院综合能力，完善血液净化中心标准化建设，加强专科技能培训，推广腹膜透析，提高慢性肾脏疾病救治率[9]。

基于目前卫生体制改革方向，公立医院增加医疗资源的空间有限，因此非公有制肾病医院或独立透析中心的建立应运而生。2017年4月至2018年4月由四川怡康公司独资成立绵阳肾病医院，该医院为非公有制肾病医院，成立独立透析中心。四川绵阳四○四医院与绵阳肾病医院签约成立医联体，并加入肾科联盟。四川绵阳四○四医院部分肾科医师第二执业地点注册并备案在绵阳肾病医院,轮流定期至绵阳肾病医院指导肾病门诊、血液透析室及病房日常工作，建立绿色通道，协调快速双向转诊，在该院设立特需岗位并制定特需岗位职责及相关岗位津贴，签订用人协议。

本研究旨在探索不同体制医联体建设成效，进一步丰富我国医联体建设模式，优化我国医疗资源建设。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取四川绵阳四○四医院医联体及肾病专科联盟下辖民营医院绵阳肾病医院就诊患者及绵阳市肾病医院医护人员为研究对象。

1.2 方法

通过文献法自行设计患者及医护满意度调查问卷，调查内容主要包括患者基本情况、目前选择绵阳市肾病医院的原因以及对绵阳市肾病医院的诊疗服务满意情况、医护对医联体的满意度等。问卷采用匿名、自填方式填写。对患者及医师满意度进行调查分析，同时对影响患者满意度的影响因素进行统计分析。

对患者采用分层抽样方式，共发放200份调查问卷，调查问卷收回后统一编号，一共回收149份，其中有效问卷142份，问卷回收率为75%，有效应答率为95.3%。所有调查对象均为自愿参与调查。问卷的具体内容包括患者的一般情况及患者满意度情况。对绵阳肾病医院肾脏及血透室医护人员调查，共发放30份调查问卷，收回24份，有效22份，有效率91.7%。

1.3 统计学处理

运用 Excel 对收集到的问卷进行数据整理、录入、汇总。数据采用SPSS19.0进行软件分析，采用统计描述、卡方检验等统计学方法进行统计分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果及分析

2.1 基本情况

2.1.1 患者基本情况调查。本次研究共142名调查对象，对调查对象基本情况进行描述性统计分析，结果见表1。在绵阳市肾病医院就诊透析患者以中年男性为主，符合我国慢性肾脏病的流行病学情况；普遍受教育程度在初高中及以下；职业以农民及农民工居多，且年收入大部分在2万元以下，说明经济因素是影响这部分患者选择就诊医院的重要原因；大部分患者在绵阳肾病医院进行维持透析时间在12个月及以上(62.7%)，每位患者平均每周2～3次，每次2～5 h透析。可以看出，对于维持血液透析患者，从进入透析开始后，生活里大部分时间在透析中心度过。

表1 调查患者的基本情况(n=142)

2.1.2 医护基本情况调查。绵阳市肾病医院肾内科共22名医护人员参与调查，医护占比分别为45.5%和54.5%，比例接近1∶1；男、女分别占22.7%和77.3%；年龄组成情况：28岁及以下(36.4%)，29～35岁(13.6%)，36～50岁(36.4%)，51～60岁(13.6%)；职称以初级(63.6%)及中级(31.8%)为主；大部分了解医联体(90.9%)并愿意参与医联体工作(95.5%)。这表明该院医护资源充足，有利于医疗工作的良好有序开展。

2.2 患者满意度情况

由表2、表3可以看出，大部分患者对绵阳肾病医院的诊疗服务和绵阳四○四医院医师的指导满意度均较高，这说明医联体的建立初见成效。

表2 患者对绵阳市肾病医院诊疗服务的满意度

表3 患者对绵阳四○四医院医师指导满意度

2.3 医护满意度情况

医护人员满意度调查结果为:非常满意占45.5%，较满意占40.9%，不满意占4.5%，无所谓占9.1%。即96.4%的医护人员感到满意。

2.4 诊疗情况

2019年至2020年上半年，绵阳肾病医院加入医联体后，转诊26人次，送检样本589份，医师查房84次，教学授课2次，指导手术65次。

2.5 对影响患者满意度情况单因素分析

采用卡方检验对影响患者满意情况进行相关性分析(见表4)。结果显示职业、年收入、是否了解医联体、进入血液透析的时间、医疗技术、医疗设备、专家指导、双向转诊与患者的满意度存在明显相关性(P<0.05)。通过进一步对选择绵阳肾病医院透析原因分析，发现58.5%的患者因为费用相比公立医院优惠的原因而选择该医院，经济因素是影响患者满意情况的重要原因。结合患者职业、年收入、文化程度进行分析，进一步说明民营医院的价格相对公立医院低这一优势成为大部分患者选择该院的重要原因；而进入血液透析时间越长的患者，也更愿意选择民营医院，并且这部分患者对血液透析过程及原理了解的更加深刻，他们选择绵阳肾病医院，表示他们对该院的医疗专业更认可。

表4 影响患者满意度单因素分析

3 讨论

目前，医联体建设主要形成了四种组织模式：城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网[9]。而我国医联体建设成功的经验有瑞金—卢湾医疗联合体模式[10]、镇江康复医疗集团医联体模式[11]、南京鼓楼医院模式[12]等。以上医联体模式均限于公立医院范围。按照新医改对社会办医疗机构的精神，医联体的形式不应局限于“公对公”一种模式，而应有另外两种新模式存在，公立医院与民营医院之间的联合以及民营医院之间的联合[13]。

民营医院，又称社会办医院，是组成我国医疗资源体系的一重要部分， 具有专科特色、 投资多样化、经营灵活特点[14]，能满足我国医疗资源多样化以及不同人群的多层次、多样化医疗需求。2016 年由中南大学湘雅医院与湖南省常德市经投集团合作建立的湘雅常德医院，该模式为典型的公立医院托管地方国企投建非营利性三级医院的办医模式[15]。上海交通大学医学院附属医院仁济医院南院与上海同康医院组成上海首个“三甲医院+社会办”新型模式医联体[16]。我国相关部门出台了一系列决策,如《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》等文件，国家卫生健康委还发表了《提出的关于大力促规模化的社区民营医院发展的建议》决议中一系列决策给民营医院大大的支持。同时，2017年修订的《医师执业注册管理办法》中将医师的执业地点由“医疗、预防、保健机构”修改为“省级或者县级行政区划”，医师一次注册，区域有效，可在多个医疗机构执业。即医师可以多点执业，为本次医联体建设实施方式提供法律依据；并且，针对四川省情况，四川省人民政府办公厅《关于进一步促进民营医疗服务发展的实施意见》文件中也明确提出要支持、鼓励社会办医院同公立医院建立“一对一”帮扶等方式，形成公立医院与非公立医院协同发展的多元办医疗格局，这一系列措施为探索建立本医联体模式带来启发。

目前，我国公立医院普遍医疗资源紧张，承担了地区大部分医疗工作，不仅给医务人员带来超负荷的医疗工作，而且就医患者医疗体验较差；特别是慢性病患者，由于长期的慢性病痛，身体和心理承受巨大的伤痛，在当前的生物—心理—社会医疗模式，这需要医务人员不仅仅是治疗疾病，更需要心理的安慰和照顾。本研究通过绵阳四○四公立三甲医院与绵阳肾病医院该民营机构之间进行医联体合作，以长期维持血液透析患者的诊疗满意度为研究指标，探索了公—私医联体模式下慢性肾脏病维持血液透析患者的新型诊疗模式，并且发现这一模式为长期维持血液透析患者带来了更好的诊疗满意度。分析其具体原因包括绵阳肾病医院提供的个体化服务如提供接送，提供餐饮等。不仅减轻了患者的经济负担，同时也给予患者心理安慰，这种医疗服务方式正好体现了当前的生物—心理—社会医疗模式。这正是目前大部分公立医院所缺失并且难以实现的服务。而对于绵阳肾病医院医护满意度调查发现，满意度均较高，工作幸福指数较大，民营医院工作相对轻松是医务工作者选择民营医院工作的重要原因。并且通过送检样本，医师查房，教学授课以及指导手术这些具体合作方式，不仅为公立医院带来福利，也提高了民营医院的专业知识，培养民营医院医师专业能力。因此，通过该医联体方式，结合公立医院优质医疗资源及民营医院个体化服务，为我国慢性病管理提供了可借鉴的管理模式，为我国大部分慢性病患者带来更好的医疗体验，体现我国社会主义国家的优势与特色。

本研究对公立与民营医院之间的合作模式进行初步探索，取得初步成就，但尚有不完善之处，如研究建立医联体时间尚短，部分成效尚未显现，医联体经营制度尚处于探索之中。未来期待更多的公立医院与民营机构尝试并进一步完善这种模式。

4 结论

通过公—私医联体合作方式，综合公立医院的医疗资源和民营医院的服务资源，为慢性肾脏病维持血液透析患者提供了更好的日常诊疗服务，同时减轻了患者经济负担，达到分级诊疗目的，减轻公立医院的医疗资源紧缺，为我国慢性肾脏病患者的长期管理提供了新兴的医疗模式。