不同剂量的右美托咪定联合舒芬太尼用于海扶刀手术中的麻醉效果观察

欧连春，韦安娜，陈玉洁，李 楠

（柳州市妇幼保健院麻醉科 广西 柳州 545001）

子宫肌瘤（UL）也称子宫平滑肌瘤，好发于30 ～50 岁育龄期女性，是女性生殖系统最常见的良性肿瘤[1-2]。高强度聚焦超声消融（海扶刀）是一种无创治疗方法，其作用为通过超声波的热效应、机械效应等机制使目标病灶的组织凝固性坏死，达到治疗目的。采用海扶刀对子宫肌瘤患者进行治疗临床效果显著，与常规的子宫切除术相比并发症发生概率更低，安全性更高，具有临床应用价值[3]。目前海扶刀治疗的麻醉方案为浅静脉清醒镇痛镇静，但传统的麻醉方案不是效果不佳就是镇静过度。右美托咪定是一种高选择性的α2 肾上腺素受体激动剂，其抗焦虑、镇静、镇痛的效果确切。本文观察不同剂量的右美托咪定联合舒芬太尼在海扶刀手术中的麻醉效果，为改善海扶刀手术患者的配合度及舒适度，提高手术者及患者满意度提供新的方法，并为右美托咪定用于海扶刀手术的最佳剂量提供参考依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来源于柳州市妇幼保健院妇科住院患者，参与者签署知情同意书参加本研究后，按随机数字法分组。将纳入研究的患者随机分为A、B1、B2、B3 四组，每组30 例，共120 例。A 组为对照组30 例（传统麻醉方案）：咪达唑仑＋舒芬太尼；B 组为实验组90 例（新方案）：右美托咪定＋舒芬太尼。B 组再细分为3 个小组（即B1、B2、B3，每组30 例），分别使用不同剂量的右美托咪定＋舒芬太尼。纳入标准：选择2019年3月—2020 年12 月期间，在我院择期行海扶刀治疗手术的子宫肌瘤患者，年龄在20 ～45 岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，自愿参加，对麻醉方案知情并同意。排除标准：①不符合子宫肌瘤诊断标准；②年龄小于20 岁或大于45 岁；③有海扶刀治疗禁忌证；④有右美托咪定药物使用禁忌证；⑤合并心、脑、肺、肝、肾和造血系统等重要器官功能不全；⑥甲亢未控制、中重度贫血的患者；⑦过敏体质或对多种药物过敏者；⑧有认知功能障碍及其他精神系统疾病的无法合作者；⑨不愿意参与合作者。各组患者年龄、身高、体重比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般情况比较（ ± s）

表1 患者一般情况比较（ ± s）

年龄/岁 身高/cm 体重/kg A 组 38.6±6.1 157.5±4.4 55.9±8.0 B1 组 38.9±6.8 157.3±4.4 56.9±10.0 B2 组B3 组37.5±6.7 39.2±7.6 156.6±5.4 157.6±5.2 56.5±7.4 56.5±10.0

1.2 麻醉方法

患者入室后常规监测BP、HR、ECG、SpO2。所有患者在术前半小时给予非甾体类镇痛药物，对照组（A 组）：手术开始前10 min 静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg ＋舒芬太尼0.1 μg/kg，以后每半小时追加一次咪达唑仑0.02 mg/kg ＋舒芬太尼0.1 μg/kg。实验组（B1 组）：手术开始前20 min 静脉输注右美托咪定0.8 μg/kg ＋静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手术开始时改为右美托咪定0.2 μg/kg/h ＋每半小时静脉注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。实验组（B2 组）：手术开始前20 min静脉输注右美托咪定0.8 μg/kg ＋静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手术开始时改为右美托咪定0.3 μg/kg/h＋每半小时静脉注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。实验组（B3 组）：手术开始前20 min 静脉输注右美托咪定0.8 μg/kg ＋静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手术开始时改为右美托咪定0.4 μg/kg/h ＋每半小时静脉注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束前1 min 停药。术毕苏醒达离室标准后送回病房。

1.3 观察指标

观察并记录患者麻醉开始0 min、30 min、60 min 的HR，麻醉开始30 min、60 min 的Ramsay 镇静评分，记录患者麻醉开始30 min、手术结束、术后1 h、6 h 的疼痛VAS 评分。记录术中有无额外追加止痛药、刺激或语言唤醒失败、过度清醒无法配合、恶心呕吐、心动过缓等不良反应的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件处理数据。计量资料以均数士标准差（± s）表示，用t检验，偏态分布资料以四分位数间距表示，计数资料用（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 观察指标比较

与对照组比较，B1 组在手术开始30 min 时的心率较快，差异有统计学意义（P＜0.05）；在手术结束时的VAS 评分，B3 组较B1 组镇痛效果更好，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各项指标差异均无统计学意义。A、B 组患者的镇静评分差异无统计学意义，见表2。

表2 各组手术开始后不同时间的镇静、疼痛和心率比较

2.2 各组不良事件发生情况

对照组出现了多例的术中唤醒困难，而实验组没有术中唤醒困难的情况；实验组出现心动过缓、恶心呕吐的病例数多于对照组，但几组数据不具有统计学差异；B1、B2 组都出现了术中清醒无法配合的情况，而B3 组的镇静效果较为理想；与其他几组比较，B3 组的镇痛效果较为理想，没有需要术中额外增加止痛药的情况，见表3。

表3 各组不良事件发生情况（例）

3.讨论

海扶刀的并发症主要为：术中手术部位的灼热感及疼痛，术后还能出现不同程度的下腹疼痛、皮肤水疱、阴道流血、臂部疼痛以及血尿等，导致这些并发症的发生有很多原因，其中超声波的热效应是最为主要的一个原因，热效应导致患者局部温度过高，对组织产生一定程度的热损伤。另外，超声波的机械效应等非热效应，也会导致患者出现不同程度的机械损伤或者其他炎症反应等，影响患者的预后，严重者还可引起心理创伤[4]。选择恰当的麻醉方式也是保证手术安全进行、减少并发症、加快患者恢复的关键。因此本研究以子宫肌瘤患者，观察右美托咪定用于海扶刀手术清醒镇静镇痛麻醉的效果。

本文结果显示：两组患者的镇静评分无统计学差异，但对照组出现了较多例的唤醒困难，而实验组没有术中唤醒困难的情况，患者更安全舒适，患者能更好地配合手术，术者更满意。虽然差异无统计学意义，但可能提示实验组更适于海扶刀手术麻醉，这需要更进一步及更多样本的研究。研究表明，在人体内有四种不同特性的α2 肾上腺素受体亚型，即α2A、α2B、α2C 和α2D受体[5]。α2A 受体广泛分布于除丘脑、基底节及相关区域以外的大脑区域，并在蓝斑处分布密集。而蓝斑的主要功能是调节机体的睡眠与觉醒状态，并且也是中枢神经系统中合成去甲肾上腺素的主要部位[6]。右美托咪定激动蓝斑上的α2 肾上腺素受体，通过G 蛋白介导抑制了腺苷酸环化酶从而减少了环磷腺苷的生成，抑制下游蛋白质的磷酸化，改变了离子通道电导，从而抑制了去甲肾上腺素的释放，发挥镇静、抗焦虑的作用[7]。右美托咪定是一种高选择性的α2 肾上腺素受体激动剂，对α2 受体的选择性比α1 受体约高1 600 倍，因此能够充分的镇静，而又不激活α1 受体，产生不必要的血管效应。其最大特点是患者在镇静过程中，可以被唤醒，并对呼吸和循环功能影响较小，在终止刺激后又可进入睡眠状态[8]。因而能够让患者在术中听从指令，又达到镇静镇痛的作用。

在手术结束时的VAS 评分，B3 组较B1 组镇痛效果更好，有统计学差异，与其他几组比较，B3 组的镇痛效果较为理想，几乎没有需要术中额外增加止痛药的情况，B3 组是较为理想的用药方案。疼痛是一种复杂的生理现象。术后疼痛涉及多个途径，包括伤害性、炎性和神经病性来源，因而镇痛模式也有所不同。多模式镇痛的概念目前在我们的临床实践中十分普遍，多模式镇痛的目的是减少镇痛药物的剂量并使其发挥最大效率[9]。右美托咪定的镇痛作用与阿片类药物具有协同作用，因此能够减少术中阿片类药物的使用量，可减少呼吸抑制的发生。

综上所述，右美托咪定用于海扶刀手术麻醉，镇静镇痛效果确切，安全性高，无唤醒困难，改善了海扶刀手术患者的配合度及舒适度，提高了手术者及患者满意度。手术开始前20 min 静脉输注右美托咪定0.8 μg/kg＋静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手术开始时改为右美托咪定0.4 μg/kg/h ＋每半小时静脉注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束前1 min 停药。是目前较为理想的一个用药方案。