急性脑梗死患者同型半胱氨酸与颈动脉斑块的相关性分析

许鹏杰，罗成宏，陆伟恒，杨 媚，付伦姣，钟智波，林志坚，廖成钜（通讯作者）

（1 东莞市松山湖中心医院神经内科 广东 东莞 523326）

（2 东莞市松山湖中心医院超声科 广东 东莞 523326）

（3 东莞市松山湖中心医院检验科 广东 东莞 523326）

急性脑梗死是一类有高发病率、高复发率、高致残率以及高致死率特点的疾病[1]。众多危险因素对急性脑梗死的发生发展产生影响[2]。颈动脉超声检查可了解颈动脉增厚程度及斑块形成的情况。现已明确高同型半胱氨酸血症（hyperhomo-cysteinemia, Hhcy）是脑卒中的危险因素之一[3]。虽然急诊取栓及早期积极康复极大地改善急性脑梗死患者预后，但也存在机械取栓后出血等介入并发症及神经功能恢复欠佳等情况[4,5]。如何更好地避免急性脑梗死发生，防患于未然。为此，我们在本单位伦理委员会批准下进行探讨同型半胱氨酸（homo cysteine, Hcy）与急性脑梗死患者颈动脉斑块的相关性研究，以期为脑梗死早期干预及二级预防提供更多的证据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年2 月—2016 年12 月在东莞市松山湖中心医院神经内科住院的急性脑梗死患者。纳入标准：①符合急性缺血性脑卒中的诊断标准；②弥散加权成像证实存在急性脑梗死；③发病至入院时间＜1 周；④入院前3 个月未使用影响维生素B12及叶酸代谢药物；⑤1 个月内未使用口服避孕药、抗癫痫药、多巴胺类、维生素B6及维生素B12、叶酸等药物；⑥无维生素B12、叶酸缺乏性疾病，无慢性腹泻及胃溃疡等疾病；⑦无胃肠手术史，2 周内无腹泻、呕吐及其他脱水性疾病史；⑧患者或家属知情同意。排除标准：①既往有脑血管病史（如短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血）；②严重心肝肾功能不全者；③恶性肿瘤或恶病质者；④严重的内分泌、免疫系统、甲状腺、血液系统、结缔组织疾病者；⑤结核或其他严重感染者；⑥妊娠或哺乳期妇女。所有患者均得到符合临床实践指南[6]的急性脑梗死诊治。

1.2 临床资料收集

收集患者临床资料，包括年龄、性别、纤维蛋白原（2.0 ～4.0 g/L）、总胆固醇（2.33 ～5.69 mmol/L）、甘油三酯（0.56 ～1.69 mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（1.20 ～1.68 mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（0.00～2.59 mmol/L）、尿酸（208～428 μmol/L）、总蛋白（66.0 ～87.0 g/L）、白蛋白（35.0 ～55.0 g/L）、球蛋白（20 ～40 g/L）、脂蛋白（a）（＜300 mg/L）、脂蛋白磷脂酶A2（0 ～200 ng/mL）等。

1.3 血清Hcy 水平检测

患者入院3 d 内于清晨空腹静脉抽血，采用日本日立7600-020 全自动生化分析仪使用北京华宇亿康生物工程技术有限公司提供的同型半胱氨酸测定试剂盒行酶循环法检测，参照本院血清Hcy 水平的检测标准，正常值为0.0 ～10.0 μmol/L。＞10.0 μmol/L 为HHcy。

1.4 颈动脉颅外段的颈动脉超声检测

患者入院5 d 内进行颈动脉超声检查，应用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，由高年资B 超医生专人操作。检测范围从颈总动脉起始处开始，至颈内动脉入颅显示不清结束。参照《实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学》及结合我院B 超检查结果，以颈动脉内-中膜厚度（IMT）为判断标准，IMT ≤0.9 mm 判断为颈动脉正常；IMT 在1.0 ～1.4 mm 判断为颈动脉硬化；IMT ≥1.5 mm判断为颈动脉斑块形成，根据斑块对声波吸收和反射所表现出的声学特征判断斑块性质；低回声斑块属于软斑、混合回声斑块属于混合斑，强回声斑块为硬斑。因此，将颈动脉超声结果分为：颈动脉正常；颈动脉硬化；颈动脉硬斑；颈动脉混合斑；颈动脉软斑。当双侧颈动脉判断结果不一致时，以结果最严重侧为准。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用完全随机设计资料的方差分析，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，采用Spearman 秩相关分析确定Hcy 与颈动脉斑块之间的相关性。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 5 组患者一般临床资料比较

最终94 例患者完成颈动脉超声及其他检查，依据颈动脉超声结果共分为5 组患者，其中颈动脉正常组11 例，占11.7%；颈动脉硬化组33 例，占35.1%；颈动脉硬斑组33 例，占35.1%；颈动脉混合斑组10 例，占10.6%，颈动脉软斑组7 例，占7.4%。5 组患者在年龄、纤维蛋白原、总胆固醇、LDL-C、Hcy 的组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在男性、甘油三酯、HDL-C、尿酸、总蛋白、白蛋白、球蛋白、脂蛋白（a）、脂蛋白磷脂酶A2 的组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 5 组患者一般临床资料比较（ ± s）

表1 5 组患者一般临床资料比较（ ± s）

颈动脉硬斑组（33 例）年龄/岁 42.73±7.03 58.88±12.64 64.82±12.13男性[n（%）] 8（72.7） 18（54.5） 26（78.8）纤维蛋白原/（g•L-1） 3.29±0.52 4.05±1.05 4.88±1.68总胆固醇/（mmol•L-1） 5.09±1.27 4.62±1.08 5.41±1.34甘油三酯/（mmol•L-1） 2.09±0.81 1.91±0.96 1.85±0.81 HDL-C/（mmol•L-1） 1.15±0.14 1.12±0.20 1.17±0.35 LDL-C/（mmol•L-1） 2.96±1.07 2.56±0.77 3.09±1.00 Hcy/（μmol•L-1） 16.66±4.86 14.07±3.29 17.29±7.07尿酸/（μmol•L-1）399.79±111.11 352.06±103.22 387.14±121.99总蛋白/（g•L-1） 70.59±6.50 68.14±7.23 65.80±6.04白蛋白/（g•L-1） 41.13±5.31 36.65±6.38 35.84±5.95球蛋白/（g•L-1） 29.46±4.67 31.48±6.42 29.12±7.49脂蛋白（a）/（mg•L-1） 202.62±128.00 197.79±117.97 259.15±168.94脂蛋白磷脂酶A2/（ng•mL-1） 291.09±81.27 287.33±76.64 316.76±70.09项目 颈动脉正常组（11 例）颈动脉硬化组（33 例）

表1（续）

2.2 5 组患者Hcy 与颈动脉斑块相关性分析

5 组患者Hcy 与颈动脉斑块经Spearman 秩相关分析结果显示：Hcy 与颈动脉斑块的程度有相关关系（rs= 0.224,P= 0.030）。说明颈动脉斑块严重程度的等级随着Hcy 的增加而增高。

3.讨论

本研究发现年龄、纤维蛋白原、总胆固醇、LDL-C及Hcy 在不同颈动脉斑块组之间的比较差异有统计学意义（P＜0.05），进一步行Spearman 等级相关分析结果显示：Hcy 与颈动脉斑块的程度有相关关系（rs= 0.224,P= 0.030），说明颈动脉斑块严重程度的等级随着Hcy的增加而增高。颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的重要表现之一，是环境因素和基因调控异常的结果。1969 年McCully 首次发表文章描述了同型半胱氨酸尿症的患者血管病变，并提出了Hcy 与动脉粥样硬化有关的观点。HHcy 引起颈动脉硬化，造成颈动脉斑块的机制可能是：（1）Hcy 通过产生氧化刺激，损伤血管内皮细胞，随着Hcy 浓度的增加，血管内皮细胞产生的活性氧（reactive oxygen species, ROS）显著增加，而一氧化氮（nitric oxide, NO）释放显著减少，从而由NO 介导的内皮依赖性血管扩张功能障碍明显受限；与此同时，血管氧化应激可显著增加树突状细胞的黏附和迁移，使Hcy 能诱导动脉粥样硬化的炎症过程及免疫反应。（2）HHcy 通过下调谷氨酸-半胱氨酸连接酶能力干扰谷胱甘肽合成，谷胱甘肽水平降低，减低了对ROS 的解毒作用。由于谷胱甘肽影响ROS 和促进NO 生成，谷胱甘肽水平降低直接或间接导致了血管表面的高凝状态。（3）Hcy 可直接刺激血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cell, VSMC）增殖，促使VSMC 胶原产生和聚集，并抑制血管内皮细胞生长；Hcy 可促进VSMC DNA 的合成，刺激VSMC 过度生长、老化、组织纤维化及变硬，加速动脉粥样硬化的过程。（4）Hcy 可抑制THP-1 源性泡沫细胞肝脏X 受体a（liver X receptor, LXRα）及三磷酸腺苷结合盒运转体G1（ATP binding cassette transporter G1,ABCG1）、三磷酸腺苷结合盒运转体A1（ATP binding cassette transporter A1,ABCA1）的表达，促进泡沫细胞形成，后者是粥样斑块的组成成分，久而久之使血管内壁增厚导致动脉粥样硬化斑块形成[6]。

综上所述，Hcy 与急性脑梗死患者颈动脉斑块程度关系密切。加强对Hcy 的认识及研究，重视Hcy 检测，早期采取积极干预措施降低Hcy 水平，或许有助于颈动脉斑块程度的控制。受客观条件的限制，本研究为本单位中心小样本观察性研究。本次分组太多，多数组例数太少，影响结论的可靠性。在今后的研究应扩大样本量并设立干预组和对照组及延长随访时间进一步验证本文结果。