腹腔镜联合内镜手术治疗结肠肿瘤患者的效果观察

曾庆敏，雷福明（通讯作者）

（北京大学首钢医院胃肠外科 北京 100144）

结肠肿瘤是常见的肠道肿瘤类型，随着我国医疗技术的发展，早期结肠肿瘤的诊断率明显升高，但此时肿瘤未侵犯浆膜层，肠壁外观正常，对病灶的定位及精准确定切除范围带来一定难度[1]。腹腔镜下肿瘤根治术是临床治疗结肠肿瘤的主要术式，具有创伤小、术后恢复快、根治效果好等优点，但腹腔镜手术根据腹腔镜显像信息来判断病情，能准确判断有无局部淋巴结转移、是否侵犯浆膜层以及肠管体积改变等，但缺乏术者经手获得的精细触感，对于早期结肠肿瘤难以精确判断病变部位，导致切除范围可能不准确，增加了切缘不足、切缘阳性或切除范围过大、过度损伤等风险[2]。腹腔镜联合内镜手术可实现优势互补，能提高手术精确性和安全性，进一步提升微创优势[3]。本文分析腹腔镜联合内镜手术治疗结肠肿瘤患者的疗效及预后，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年1 月—2021 年4 月在我院外科手术治疗的96 例结肠肿瘤患者随机分为两组。观察组48 例，男26 例，女22 例，年龄33 ～76 岁，平均年龄（52.3±10.7）岁，病灶直径0.5 ～2 cm，平均（1.2±0.3）cm；对照组48 例，男27 例，女21 例，年龄32 ～78 岁，平均年龄（52.7±11.1）岁，病灶直径0.5 ～2.2 cm，平均（1.4±0.4）cm。所有患者均术前肠镜及病理活检确诊为结肠肿瘤，TNM 分期在Ⅰ～Ⅲa 期，未发现病变局部浸润或远处转移，无明显手术禁忌；排除TNM 分期在Ⅲb-Ⅳ期、无法耐受手术、严重腹腔粘连、中转开腹等。对比两组的年龄、性别、病灶直径等无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组使用腹腔镜手术，完善术前检查，于脐孔穿刺建立人工气腹，维持气腹压12 mmHg，置入10 mm 套管针，根据肿瘤部位确定其他操作孔为止，手术操作遵循全结肠（CME）切除原则，切除长度以结肠手术远切缘距离肿瘤边缘≥10 cm 为准；右半结肠肿瘤者，完整游离右半结肠及其系膜；降结肠肿瘤者，完整游离左半结肠及其系膜，清扫结肠中动脉左侧支根部淋巴结；乙状结肠肿瘤者，完整游离乙状结肠及其系膜；均在腹腔外完成切除与重建，湿纱布探查吻合口的通畅度，确认通畅且无活动性出血后结束手术[4]。

观察组使用腹腔镜联合内镜手术，腹腔镜操作基本同对照组，在腹腔镜监视下，经肛门置入内镜找到肿瘤，用钛夹或缝线标识肿瘤，之后行腹腔镜下结肠癌根治术，消化道重建完成后，检查吻合口通畅、活动性出血等，确认没有相关问题后结束手术[5]。

两组术后均进行常规预防感染、补液等，待胃肠功能恢复后逐步恢复饮食。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、吻合口不满意比例、切缘不足比例；记录术后首次排气时间、首次排便时间、开始进食时间、住院时间；统计有无吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染等并发症发生；记录清除淋巴结数、结肠切除长度、切缘阳性率。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 统计软件处理数据，计量资料用均数±标准差（± s）表示，行χ2检验，计数资料用率（%）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、术中出血量、吻合口不满意比例与对照组比差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组切缘不足比例显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组术后恢复指标比较

观察组术后首次排气时间、首次排便时间、开始进食时间、住院时间均与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标比较（ ± s, d）

表2 两组术后恢复指标比较（ ± s, d）

组别 例数 首次排气时间 首次排便时间 开始进食时间 住院时间观察组 48 2.32±0.26 3.84±0.45 3.62±0.38 8.79±1.28对照组 48 2.26±0.21 3.73±0.37 3.70±0.42 9.31±1.17 t 0.228 0.265 0.241 0.463 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组并发症比较

观察组吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染等并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症比较（例）

2.4 两组标本肿瘤指标比较

观察组清除淋巴结数、结肠切除长度、切缘阳性率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

3.讨论

结肠肿瘤发病率位居所有恶性肿瘤的第三位，而病死率位居第五位，临床防治形势严峻。手术是结肠肿瘤治疗的最佳方法，腹腔镜结肠癌根治术是主要术式，已被NCCN 推荐为结肠癌标准术式[6]。腹腔镜创伤小，术后肠道功能恢复快，肿瘤根治效果及5 年生存率与开腹手术相当，应用优势明显。但腹腔镜也存在一定缺点，对于早期结肠肿瘤的定位效果较差，无法获得手触感，特别对于肠管浆膜面完好的病灶定位困难，导致难以精确手术切除范围，容易发生切除不足或切除过度的问题[7]。内镜治疗早期结肠肿瘤具有一定优势，对于直径＜2 cm且局限于黏膜层的肿瘤，单纯通过内镜切除术即可治愈，但对于直径≥2 cm 或侵犯黏膜下层的肿瘤，单纯内镜下手术无法获得根治效果，容易发生肿瘤残留[8]。因此，临床采用腹腔镜联合内镜治疗的方式，协同发挥两者的优势，有助于精准切除肿瘤范围，提高微创效果。

腹腔镜联合内镜术中借助结肠镜定位病灶，确定切除范围，再行腹腔镜手术操作，同时可利用结肠镜发现某些多灶性病变，从而增加了切除的精确性和安全性，最大限度发挥微创治疗优势。同时，在腹腔镜监视下，能加快结肠镜进镜速度，缩短结肠镜检查时间，因此，不会明显延长手术时间。两者互为补充，确保了手术的精确性，减少盲目操作所带来的损伤，降低术后并发症发生率。

本文结果显示，观察组手术时间、术中出血量、吻合口不满意比例与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组切缘不足比例显著低于对照组（P＜0.05）；观察组术后首次排气时间、首次排便时间、开始进食时间、住院时间均与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿路感染等并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组清除淋巴结数、结肠切除长度、切缘阳性率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。充分证明腹腔镜联合内镜手术治疗结肠肿瘤能获得根治效果，且明显降低了切缘不足概率，不增加并发症发生率，理论上有助于提升远期疗效。

综上所述，腹腔镜联合内镜手术治疗结肠肿瘤患者，可降低切缘不足比例，且能准确判断病灶部位及切除范围，安全性高，值得应用。