运用湿热病理论辨治痛风性肾病经验

王琳 周丽雅

【摘要】痛风性肾病又名尿酸性肾病，是由于人体尿酸排泄减少或体内嘌呤代谢紊乱而导致的肾脏损害性疾病。吾师从事经典教学三十余年，临床上擅长运用湿热病理论论治肾病。本病为本虚标实之证，本为脾肾亏虚，标为湿热偏盛。治以清热利湿祛邪除标，健脾补肾扶正固本为法。

【关键词】痛风性肾病;清热利湿;健脾补肾;医案

【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.212

痛风性肾病又称为尿酸性肾病，责之于人体的嘌呤代谢出现紊乱，体内嘌呤代谢能力下降，导致血清中的血尿酸浓度过高，血液中尿酸盐呈现过饱和状态后沉积于肾脏组织，主要的沉积多在肾髓体和锥体部，从而引起慢性间质性肾炎。临床主要表现有夜尿增加、尿常规检验中出现蛋白尿、轻度红白细胞尿及管型、尿比重和渗透压降低等，如未进行系统治疗，致病情进一步加重，终可发展为慢性肾功能不全[1]。

吾师为名老中医肖永林学术优秀继承人，长春中医药大学教授，博士生导师，从事经典教学三十余年，临床上擅长运用湿热病理论论治肾病，形成了治疗痛风性肾病的独特辩证体系，笔者有幸跟师学习，现将一则医案整理如下。

1 医案举例

患者杨某，男，41岁，2020年06月06日初诊。

主诉：间断腰痛、双踝关节红肿疼痛14余年，加重5天。病史：14年前，患者无明显诱因出现腰痛，双踝关节红肿伴疼痛，无走窜痛，求医于当地社区医院，查血尿酸568umo1/L，诊断为痛风，给予静点抗生素（具体药物、剂量不详）、口服止痛药（具体药物、剂量不详）等相关对症治疗，症状有所好转后出院。此后病情时有复发，未予重视、未予诊治。5天前因进食肉汤后出现双踝关节疼痛加剧、红肿、皮温升高，腰痛，现为求进一步系统治疗，故于今日来我处门诊治疗。现症：双踝关节红肿疼痛、皮温升高，间断腰痛，乏力，汗出，肢体倦怠，眠差，纳差，自觉恶心，口腔黏腻，小便短赤而浑浊，大便黏腻、便溏不成形，一日1-2次。舌体胖大、边有齿痕，舌红，舌中后部苔黄厚腻，脉沉滑。查体：BP 158/92mmHg，双侧肾区叩击痛阳性，双侧输尿管无明显压痛，四肢无明显水肿，双踝关节红肿热痛。查肾功能：尿酸442umol/L。尿常规：潜血1+，蛋白2+。肾脏彩超结果回报：双肾结石。

西医诊断：痛风性肾病;慢性肾小球肾炎;痛风性关节炎;双肾结石;高血压病1级（高危）。

中医诊断：热痹。证型为：脾肾亏虚，湿热互结证。中医治法以清热利湿祛邪除标，健脾补肾扶正固本为原则。中药处方：土茯苓40g、白茅根30g、玉米须30g、滑石30g、薏苡仁30g、黄芪30g、鸡内金30g、黄柏15g、炒苍术15g、牛膝15g、秦皮15g、威灵仙15g、络石藤15g、萆薢15g、车前子15g、扁豆20g、澤泻20g、杜仲25g、续断25g、延胡索20g。7剂，每日1剂，水煎取汁300ml，早饭前晚饭后各1次温服。嘱患者监测血压，继续口服降压药物。嘱患者建立低盐低嘌呤的饮食食谱，平素多饮温水，畅情志，勿饮酒，不食肥甘厚味油腻之品、辛辣生冷等刺激性食物。

2020年06月13日二诊。服药后患者双踝关节红肿热痛明显缓解，腰痛、乏力减轻，口中稍黏腻，纳差，眠可，无恶心呕吐，小便黄，大便日1次，质可。舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉滑。查肾功：尿酸319umol/L。尿常规：隐血+-，蛋白+。中药前方中加金钱草15g、海金沙15g、木香10g、砂仁15g，余药同前，7剂，服法同前。嘱患者7日后复诊。

2020年06月20日三诊。服药后患者诸证平稳，未述其他不适症状，小便可，大便成形，一日1次，舌淡红，苔黄微腻，脉滑。查肾功：尿酸314umol/L。尿常规：蛋白+。肾脏彩超示：双肾结石体积变小。中药前方中去白茅根，加山药25g、补骨脂20g，余药同前，嘱患者继服中药以巩固治疗效果。守方加减治疗2个月，患者临床症状消失，实验室指标均维持正常水平，肾脏彩超示双肾结石消失。后随访3个月，无复发。

2 讨论

在疾病初期，关节疼痛为患者最主要的临床症状。此属于中医学中的“痹病”“历节”“痛风”等范畴;痹之病名，最早记载于《皇帝内经》。《素问》设有“痹论”专篇提出病因以风、寒、湿邪为主，并根据邪气的偏盛进行分类，曰：“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”历节病是指关节“不可屈伸”“其痛如掣”“诸肢节疼痛、身体魁羸”为表现的临床疾病，亦有称“白虎历节”者，意其疼痛如同虎咬。元代李东垣、朱丹溪，另立“痛风”一名，李杲认为其病因主要由血虚造成，而朱丹溪则认为不止有血虚一因，还有血热、风、湿、瘀、痰之异。

因泌尿系结石引起的腰痛，尿血，尿石等为主要症状者，属于“腰痛”“血淋”“石淋”等范畴;《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证治》描述了淋证的症状：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”其中，小便排出砂石或腰腹绞痛难忍或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛者为石淋，溺血而痛者则为血淋。腰痛其证，汉代医书中早有记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》载有“肾著”之病，“其人身體重，腰中冷，如坐水……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，说明了本病所致腰痛的特点。

痛风性肾病的病因错综复杂，外在致病因素为风、寒、湿、热之邪乘虚从机体外侵入经脉，内在致病因素在于年高正气渐亏，饮食不节，嗜食肥甘醇酒等，致使脾肾受损运化纳气行水等功能失职以致湿热内生。[2]

本例中吾师根据患者症状、体征、舌脉辨证为脾肾亏虚，湿热互结。患者为中年男性，体型肥胖，平素嗜食肥甘厚味油腻之品，久病失于调护，病程日久迁延不愈导致脾肾虚损，其运化纳气行水等功能失职致湿热内生互结。中医理论认为肾为先天之本，脾为后天之本，脾胃运化水谷以滋养先天，肾脏藏精于内滋养人体五脏，脾肾两脏本应互资互用，然脾胃受损运化失职，肾脏虚损主水行水之能下降，故水湿生，湿邪久羁化热，湿热之邪郁遏经络、肌肉、筋骨，阻滞经气，气滞难行血瘀经脉不畅则见肢体关节、肌肉酸楚疼痛;湿困脾胃，运化失调，湿邪难以运化，壅遏气机则见纳呆恶心，大便稀溏;湿邪日久终酿湿成浊，湿浊其性重浊黏腻，下阻于肾，浊邪害清，肾脏受损，肾气渐亏，浊邪蕴积于下，故见小便黄而浑浊;浊邪阻碍肾之蒸腾气化，肾失其职煎熬津液，则可致肾结石，结合患者舌脉均符合痹证之脾肾亏虚，湿热互结证。故治法以清热利湿祛邪除标，健脾补肾扶正固本。方中土茯苓、白茅根、玉米须、滑石、薏苡仁、泽泻、黄芪、鸡内金为君药，其中大剂量应用土茯苓因其利湿去浊，祛风除痹，通利关节之效;白茅根与玉米须同用，即因其加固利尿通淋之功，又可兼顾凉血止血;黄芪性甘、微温，既可补脾气以化湿，又可利尿消肿，通痹;鸡内金化坚消石且能消食有健运脾胃之能;滑石、薏苡仁、泽泻为利水渗湿之要药，达到利尿通淋、淡渗利湿之功，使邪有出路，湿邪从小便排出;臣药为萆薢、车前子、扁豆、杜仲、续断、延胡索，萆薢为治膏淋之要药，分清泄浊且可利湿又具祛风除湿、舒筋通络之功;车前子性甘、寒，清热利湿，通利小便;扁豆健脾行气以化湿;杜仲、续断补肾精可壮筋骨;延胡索止痛活血行气。佐以威灵仙、络石藤、秦皮、黄柏、苍术、牛膝，威灵仙、络石藤祛风通络止痛利湿;秦皮、黄柏、苍术可燥湿健脾，清湿热之邪;牛膝补肝肾，利湿领诸药之力下行直达病所。二诊加木香、砂仁以醒脾行气开胃，顾护脾胃;加金钱草、海金沙与前方鸡内金相须为用，增强泄浊化石之力。三诊在前方的基础上加山药、补骨脂，山药味甘、温，补肺、脾、肾三脏之气，即可益气又可养阴且有固涩之能;补骨脂壮火益土之要药也，脾肾同补，温补脾肾之阳。诸药加减合用，共奏清热利湿，健脾补肾之法，以达到祛邪扶正兼顾，标本兼治。

3 结束语

吾师临床上擅长运用湿热病理论论治肾病，痛风性肾病多为本虚标实之证，其中脾肾亏虚为本，湿热偏盛为标。治以清热利湿祛邪除标，健脾补肾扶正固本为法，均取得良好效果。同时吾师强调在临床上辨湿一定要辨湿热之多少、湿郁三焦脏腑之部位以及病性虚实，明确病机审因论治。

参考文献：

[1]王吉耀.内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：1084 —1087.

[2]尤永卿，许陵冬.龚丽娟教授治疗尿酸性肾病经验撷要[J].河北中医，2016，38（4）：487-489.