宫颈癌放射性直肠炎对症支持治疗的研究进展

徐菁，巩圆圆，谭靖，周瑾，康琳棣

首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006

宫颈癌是中国最常见的妇科恶性肿瘤之一，同时也是中国女性恶性肿瘤患者病死的最常见原因之一[1]。中国宫颈癌的发生率和病死率约占全球的1/3，严重威胁女性的身体健康[2]。早期宫颈癌以手术治疗为主，而晚期宫颈癌则以放射治疗为最主要治疗手段，体外照射结合腔内照射是最常见的放疗方式。

放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗后最常见的并发症之一，可严重影响并降低患者的生活质量[3]。国内外文献报道，放疗本身导致放射性直肠炎发生率一般为6.4%～21.6%，而宫颈癌放疗后部分缓解率高达80.0%[4]。根据改良美国肿瘤放射治疗协作组织（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）欧洲癌症治疗研究组织（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）分级标准对放射性直肠炎进行分级：Ⅰ级，轻微腹泻和痉挛，每天排便≤5次，直肠黏液过多或间断性出血症状明显；Ⅱ级，中度腹泻，绞痛性排便次数每天＞5次，直肠黏液或间断性出血症状明显；Ⅲ级，梗阻或出血需通过外科协助处理或治疗；Ⅳ级，出现肠道坏死、肠穿孔及窦道[5]。早发现、早诊断、早治疗，积极采取干预措施，可有效缓解或控制疾病进展。

由于解剖位置特殊，宫颈癌患者接受放疗时，易使直肠黏膜受到放射线的侵害，最终影响直肠黏膜的再生功能及自我修复功能，使患者出现肠黏膜损坏等临床症状，导致放射性直肠炎[6]。放射治疗部位的时间-剂量类型、治疗方法、照射总剂量、辅助化疗情况均是导致放射直肠损伤的主要原因[7]。研究显示，消瘦、女性和老年患者接受盆腔放射治疗后，放射性直肠损伤率明显增高[8]。本文对宫颈癌患者放射性直肠炎对症支持治疗的研究进展进行综述。

1 健康宣教、心理支持和饮食指导

依据文化程度、家庭状况、对疾病治疗的态度、精神及意识状态、家庭支持程度等对患者进行健康宣教。治疗前告知患者及家属放疗的常见不良反应、预防措施和治疗方法，使患者充分了解并积极配合治疗和护理。告知患者及家属放疗的相关并发症，提高患者对放射性直肠炎的了解，从而做到早发现、早治疗。

肿瘤患者多伴有焦虑、抑郁等不良情绪，放疗后导致的放射性直肠炎可进一步加重患者的心理负担。因此，需加强对放疗患者的心理护理，积极主动与患者沟通交流，缓解患者的消极态度和不良心理情绪，避免患者因不良心理状态而加重并发症的发生风险。多对患者进行鼓励，以帮助其树立战胜疾病的信心，避免因发生放射性直肠炎而影响放疗效果，提高临床治疗效果[9]。与患者接触时，应细致观察患者的情绪变化，发现患者存在不良情绪，应及时与患者进行有效沟通。治疗或操作前均应与患者沟通交流，以能建立良好的医患、护患关系，可帮助缓解患者的不良心理问题[10]。心理护理对预防晚期宫颈癌放疗患者放射性直肠炎尤为重要，可帮助患者建立战胜疾病的信心，促使其积极配合治疗，并缓解其不良心理情绪，以保证治疗效果，从而达到预期治疗的目的。

指导患者注意饮食卫生，多进食清淡、易消化的食物，尽量避免食用对胃肠刺激性较大的食物及易产生气体的食物，避免进食生冷或凉拌类食物，以免引起肠道过敏[11]。告知患者注意合理安排饮食的重要性，鼓励患者多进食高营养、高蛋白、高维生素类食物，保持大便通畅，养成定时排便的习惯。放疗后若出现恶心呕吐需少食多餐，进食温凉的流食或半流食，易于消化吸收。告知患者放疗后回家休养期间应多饮水，每日饮水量至少3000 ml，以增加尿量，加快体内毒素排泄。

2 用药指导

有学者总结了放射性直肠炎的用药治疗方法，结果认为，临床常用的肠黏膜保护剂与维生素B12联合应用可以取得较好的治疗效果，尤其是在腹泻方面具有一定的优势[12]。研究显示，患者放疗前，预备性的服用一定剂量的肠黏膜保护剂能够有效降低放射性直肠炎的发生率，如指导患者服用一定剂量的硫糖铝对放射性直肠炎的预防发挥一定的作用，这些预防措施对临床预防放射性直肠炎的发生发挥了一定的作用[13]。临床实践表明，中西医结合治疗宫颈癌放疗导致的放射性直肠炎效果显著[14]。因此，预防性口服药物对早期放射性直肠炎有明显疗效，需正确指导患者口服并观察药物不良反应，若有不适及时通知医师，进行对症治疗。

保留灌肠是临床治疗放射性直肠炎的有效方法。有些学者分析了宫颈癌导致放射性直肠炎的治疗方法，结果表明，保留灌肠治疗病情迁延不愈宫颈癌放射性直肠炎患者的效果良好，这主要是因为中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的有效率相对较高，多数患者的临床症状在中药灌肠治疗后得到了一定程度的改善[15]，但传统激素类、生理盐水和庆大霉素保留灌肠的治疗效果欠佳。研究显示，采用柳氮磺胺吡啶、甲硝唑、利多卡因、强的松、康复新液进行保留灌肠，可有效提高临床疗效[16-17]。强的松可有效减少炎性渗出，充分改善肠黏膜充血及炎性反应[18-19]。康复新液具有通利血脉、养阴生肌的功效，可促进细胞增生、抗炎、加速修复受损组织和促进新生血管生成等作用，可有效提高机体的免疫能力[20]。局部麻醉药——利多卡因的穿透力较强，没有组织刺激性，可抑制神经纤维传导，发挥明显的镇痛作用[21]。柳氮磺胺吡啶可以长时间作用于肠壁组织，主要发挥持续性的抗菌作用。

保留灌肠是将配置好的灌肠药液装入灌肠袋中，连接肛管，调节水温调至40℃左右，每晚临睡前嘱患者排空大小便，侧卧位，双腿弯曲，将臀部抬高10 cm左右。灌肠前先用润滑剂涂抹肛管前端，然后经肛门将肛管缓缓插入20～25 cm，将配置好的灌肠液从肛管注入直肠，操作时随时观察患者的反应，讲解操作的每个步骤，安抚患者的紧张情绪，避免肛门括约肌收缩导致灌肠不能顺利进行。灌肠后缓慢拔除肛管，用柔软的纸巾或纱布在肛门处轻揉，协助患者采取舒适体位，并用手掌轻压腹部，并逆时针方向旋转按摩7～10次，随后取屈胸位2分钟，最后采取平卧位，以确保灌肠液在肠管腔中保留时间＞2小时。每晚治疗1次，连续治疗10次为1个疗程[22]。由此可见，药物治疗可减轻或缓解放射性直肠炎的发生风险，因此，无论何种给药途径都要充分与患者沟通，让患者了解给药的目的，并注意患者的用药反应，促进患者积极配合治疗，从而达到最佳的治疗效果，减轻痛苦。

3 肛门周围皮肤的治疗

放射性直肠炎的症状主要以腹泻为主，因此，肛周皮肤容易受到磨损甚至造成皮肤破溃。指导患者勤洗澡，及时更换透气性好、纯棉质地、相对宽松的内裤。每次排便后要用流动的清水彻底清洗肛门、肛周及会阴部皮肤。用柔软的、不掉毛絮的毛巾或纱布擦拭，以此保证肛周皮肤的干燥清洁，每日还可以使用稀释后的高锰酸钾溶液进行热水坐浴，减少肛周感染率，同时也可加快肛周血液的循环，减轻因腹泻引起的肛门疼痛。若患者合并有肛裂、痔疮等疾病，可使用马应龙麝香痔疮膏或化痔栓等进行治疗[24]；出现肛周湿疹时，可以局部外涂湿疹膏或鞣酸软膏保护。

4 病情观察

根据患者病程发展变化及起病时间，临床将放射性直肠炎分为急性和慢性两类，以3个月作为分界，＞75%的患者可发生急性放射性直肠炎，5%～20%的患者会进展成为慢性放射性直肠炎[25]。急性放射性直肠炎盆腔放疗的照射范围比较广泛，其导致的肠道损伤是其中最常见的类型之一，主要临床症状为腹泻、腹痛、腹胀、肉眼血便、里急后重等，严重影响患者的生活质量及对放疗的依从性[26-27]。因此，放疗期间应严密观察患者的大便性质、排便量、排便次数及颜色，若患者出现异常情况应立即通知医师，以便对患者做出及时正确的诊断，避免放射性直肠炎危及患者的生命安全[28]，放疗中应与患者及时沟通交流，重视患者的主诉，观察灌肠患者放疗后的反应及药物的不良反应，及时发现、及时诊断、及时治疗。

5 全身支持治疗

患者出现明显疼痛时，可采用消炎痛栓。疼痛症状特别明显的患者，应与医师沟通暂缓放疗，遵医嘱补充维生素，静脉输液补充各种营养液及应用肾上腺皮质激素和抗生素，以减轻炎性反应，加快痊愈，对症状便血多者，应用止血药，必要时输血，严重者应暂停放疗[29-30]。

6 小结与展望

放射性直肠炎是中晚期宫颈癌放疗的最常见的并发症之一，放疗能杀灭肿瘤细胞，但也损害机体正常的组织细胞，其发生机制与放射线造成肠道物理屏障、化学屏障和免疫屏障损害密切相关[31]。肠黏膜上皮细胞对放射线极其敏感，放疗后的1～2周，因照射剂量的逐渐增加，肠道上皮细胞可发生坏死和脱落，肠道黏膜即出现充血性水肿、糜烂或溃疡。研究显示，肠道血管通透性增加，吸收功能降低，临床表现为腹泻、腹痛、腹痛、便血、里急后重等消化道症状[31]。应密切观察宫颈癌放疗患者的病情变化，积极与患者沟通交流，以建立良好的医护患关系，认真听取患者的主诉，为患者树立战胜疾病的信心。应对放射性直肠炎患者做好心理支持、饮食指导、药物指导和健康宣教，认真观察患者的病情变化，做好皮肤指导，以提高患者的配合度，早发现、早诊断、早治疗，从而最大程度减轻患者的痛苦，帮助其顺利地完成治疗。