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国家医保待遇清单落地

国家医疗保障待遇清单（2020年版）[下称清单（2020年版）]的落地，标志着关系到13.6亿参保人切身利益的医保待遇清单制度迈出了关键一步。国家医保局、财政部近日对外公布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（下称“意见”），对医疗保险的基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围做出了明确规定。制定国家医保待遇清单是自国家医保局成立以来的一项重要工作，是国家基本公共服务民生支出清单管理改革的试点。

明确六类项目不报销

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示，意见明确了基本医保“保基本”的范围，作为附件的清单（2020年版）围绕基本制度、基本政策框架、基金支付范围，具体列了32条，明确了基本医保的保障内涵与支付边界，相当于给了社会和民众一个确定的基本医保待遇预期。

清单（2020年版）規定不予支付的范围包括，应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;体育健身、养生保健消费、健康体检;国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用等六类项目。

今年全国两会期间有人大代表提出将一些项目纳入医保报销范围，如接种宫颈癌疫苗、全国高发恶性肿瘤普检筛查、耳聋基因筛查等。国家医保局在答复这类建议时称，根据目前我国医疗卫生体系的制度安排，公共卫生服务向全体居民提供公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用的项目，均属于公共卫生服务范畴。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

医保支付新冠疫苗费用是一个例外。在疫苗大规模接种之前有业内人士提出，疫苗费用属于公共卫生支出，应由公共卫生资金支付。对此，意见特别提出，为应对突发性重大情况等确有必要突破国家清单限定的，要及时向国务院医疗保障行政部门和财政部门报告。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序可做临时调整。

为商保留出空间

清单（2020年版）规定的基本待遇支付政策提出，各地因地制宜，在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策，逐步规范缴费年限政策。

在基金最高支付限额上，国家医疗保障待遇清单（2020年版）规定，职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额，原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

以全国平均水平来看，2020年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为97379元，城镇私营单位就业人员年平均工资为57727元，以此计算，全国城镇职工医保的封顶线为30万—60万元。相比而言，居民可支配收入较低，2020年全年全国居民人均可支配收入32189元，以此计算，居民医保的封顶线为20万元左右。各地情况会有所不同，收入高的地区基金支付的限额会更高。

廖藏宜认为，意见指明了商业保险的发展方向，即在多层次医保体系框架下，基本医保业务边界之外的项目和服务，商业健康保险都可以发展，起到对基本医保的补充保障作用，实际上也是在鼓励商业健康保险的发展，有利于商保公司明晰自己的发展战略、设计科学的产品内容和提供精准的健康保障服务。

（作者：郭晋晖）