我国145所二级或三级医院开展慢性病居家康复护理服务的现状调查

马佳佳 牛淑珍 王莉 王斌 居海岭 吴松起 施雁

(同济大学附属第十人民医院护理部，上海 200072)

慢性病管理是针对一系列慢性非传染性疾病的一种综合性医疗管理模式，已经成为我国卫生健康工作的重点内容[1]。慢性病具有病程长、病情复杂、易复发、不能完全治愈等特点[2]；绝大多数慢性病患者出院后转到家庭或社区中完成各项居家康复及护理活动[3]。居家康复护理服务项目应运而生。有学者[4]认为，居家康复护理是社区或者家庭中的慢性病患者或残疾患者在医务人员的帮助下最大限度重返社会的过程，其服务内容主要包括执行上级康复师和医师的医嘱、评估患者的健康状况和康复状况、根据患者的具体情况为其制定康复护理计划、评估患者的居家环境等。在我国，基层护理人员是为居家康复患者提供护理服务的骨干力量，但专业水平不足、医疗资源匮乏等多重因素制约了其服务水平的提高[5]。因此，在医院-社区-家庭联动的趋势背景，二、三级医院作为优质医疗资源的传输端，其慢性病居家康复护理服务开展现状对此项目的整体开展水平具有直接影响。鉴于此，本研究探究二、三级医院慢性病居家康复护理服务项目的开展现状及阻滞因素，旨在为制定慢性病居家康复能力提升策略、完善慢性病居家康复护理服务方案提供科学依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1调查对象 用便利抽样法，于2019年10月25-27日对参加上海市护理质控中心、上海市护理学会以及上海市医院协会护理管理专业委会主办的“促进患者最佳康复，整合高效护理实践”国际会议的、来自全国20个省、直辖市、自治区的二、三级医院的部分护理管理人员进行问卷调查。纳入标准：(1)在我国二级或三级公立医院工作。(2)填表人担任医院护理部副主任及以上职务，或担任慢性病相关临床科室护士长≥5年。(3)熟知本单位慢性病居家康复护理服务开展情况。(4)知情同意，自愿参加本研究。

1.2方法

1.2.1调查工具 采用自制问卷对研究对象进行调查，调查问卷共包括3个部分：(1)单位及个人基本资料调查表。由研究者查阅相关文献自行设计，主要内容包括所在单位医疗机构名称、医院等级，调查对象的性别、年龄、学历、职务、工作年限等。(2)慢性病居家康复护理开展情况调查表。主要内容包括慢性病居家康复护理开展的总体情况、开展的项目。(3)影响慢性病居家康复护理开展的阻滞因素和相关建议调查表。该部分调查表采用多选形式设置选项，并在调查表最后设置开放性提问，征集护理管理人员提出的其他阻滞因素及相关建议。本部分采用Likert 5级评分法，“不同意”到“非常同意”分别计 1～5 分，得分越高表示该阻滞因素或建议更重要。本问卷由研究人员通过全面查阅文献、质性访谈、专家指导等研究方法进行设计；然后分别邀请医院及社区的6名护理专家逐个评价每个条目，按照“非常相关”=4分、“相关”=3分、“弱相关”=2分、“不相关”=1分的评价标准对调查表的内容效度进行测评。专家纳入标准：(1)副高级及以上职称。(2)从事慢性病护理管理工作。(3)熟悉慢性病居家康复领域知识。第2部分和第3部分内容效度CVI值分别为0.90和0.92；调查表水平效度S-CVI/Ave值分别为0.913和0.921；预调查显示，调查表总Cronbach′s α系数为0.879，本研究采用的调查问卷信、效度良好。

1.2.2资料收集与质量控制 项目组采用现场调查的方式对调查表进行发放与回收。由经过统一培训的调查员对调查对象说明本研究的目的和意义，对有疑问的条目进行解释说明。在征得调查对象同意的基础上发放调查问卷，问卷填写完毕后立即收回并检查问卷的完成情况，确保资料的完整性和有效性。本研究共发放问卷170份，收回156份，回收率为91.76%；有效问卷为145份，问卷的有效回收率为92.95%。

2 结果

2.1调查对象基本情况 本次研究共调查全国20个省、直辖市、自治区的82家三级医院和63家二级医院。按照我国四大经济区域的划分标准，145所医院的分布为：东部(浙江省、江苏省、山东省、福建省、广东省、上海市、北京市、天津市)62家、中部(安徽省、湖南省、河南省)38家、西部(贵州省、陕西省、四川省、云南省、重庆市、广西壮族自治区)31家、东北(辽宁省、吉林省、黑龙江省)14家。其中57所(69.5%)三级医院和31所(49.2%)二级医院开展了慢性病居家康复护理，占调查总数的60.7%；39.3%的调查医院未开展慢性病居家康复护理服务。

2.288所二、三级医院慢性病居家康复护理开展现状 (1)88所医院慢性病居家康复护理开展总体情况： 49家(85.9%)三级医院和25所(80.7%)二级医院慢性病居家康复护理开展情况不理想。(2)88所二、三级医院慢性病居家康复护理服务项目开展情况：三级医院开展较多的前三位为日常生活能力训练、用药指导和并发症的预防；二级医院开展较多的前三位为用药指导、日常生活能力康复护理和营养饮食指导。在偏瘫患者肢位摆放指导、肢体主动及被动运动、并发症的预防这4方面三级医院开展的较好，二级医院与三级医院之间开展情况的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1和表2。

表1 88所二、三级医院慢性病居家康复护理服务项目开展情况 n(%)

表2 88所二、三级医院慢性病居家康复护理开展总体情况 n(%)

2.3慢性病居家康复护理开展的阻滞因素分析 本研究调查结果显示:在145所医院提出的阻滞因素中排在前3位的分别是：日常工作任务繁重、人力不足、护理人员居家康复专业理论及技能不足。开放性提问收集到的资料显示：电子健康档案不完善(3所)、病人健康信息阻滞(2所)是慢性病居家康复护理开展的补充阻滞因素。在人力不足方面三级医院得分更高；在缺乏康复专科护士、护理人员居家康复专业理论及技能不足、重视不够，管理水平低3个方面二级医院得分更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 145所医院慢性病居家康复护理开展的阻滞因素及不同等级医院之间的比较 分

2.4145所医院对慢性病居家康复护理开展的建议 本研究显示：建立慢性病患者居家康复信息管理平台、增加专业人员对居家康复服务者的培训和建立慢性病居家康复患者电子健康档案，是二、三级医院护理管理人员提出的前三位建议。开放性提问收集到的资料显示，建立统一的随访管理系统是慢性病居家康复护理开展的补充建议。在建立慢性病居家康复患者电子健康档案方面三级医院得分更高，在增加专业人员对居家康复服务者的培训方面二级医院得分更高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 145所医院对慢性病居家康复护理开展的建议及不同等级医院之间比较 分

3 讨论

3.1我国二、三级医院慢性病居家康复护理开展现状分析 国务院颁布的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)年》中[6]明确指出，要优先将慢性病患者纳入居家医疗卫生服务体系，努力实现慢性病患者的全流程健康管理。本研究调查结果显示，39.3%的二、三级医院尚未开展慢性病居家康复护理服务，在已开展该项服务的医疗机构中84.1%表示开展情况不理想，提示我国二、三级医疗机构慢性病居家康复护理的开展水平不高。主要问题表现为缺少多学科合作的居家康复护理团队、慢性病居家康复护理服务规范待统一、缺乏定向提升居家康复护理服务能力的课程培训等方面。因此，建议以二、三级医院等掌握区域性优势医疗资源的医疗机构打造集医疗、护理、康复等多学科为一体的合作团队，系统开展慢性病居家康复服务能力提升的培训；同时定期举办不同学科、不同医疗单位之间的学术沙龙活动，拓展慢性病居家康复服务内容，并对相应的服务流程及临床路径进行不断完善。

在开展项目方面本研究结果显示：二、三级医院开展较多的均为用药指导、日常生活能力训练等居家康复护理专科性相对较弱的服务项目；而康复专科护理等方面的项目开展相对较少。分析其主要原因可能与目前我国慢性病居家康复护理正处于初步发展阶段，缺乏相应的专科护理人才，居家康复专科护理水平较低有关。建议二、三级医院结合自身情况以及开展条件，拓展慢性病居家康复患者迫切需求的服务项目，为患者提供力所能及的康复护理服务，以提高患者对居家康复护理服务的满意度,推动慢性病居家康复护理服务项目的发展。除此之外，本次调查结果发现，相较于二级医院，三级医院在偏瘫患者肢位摆放指导、肢体主动及被动运动和并发症的预防3个项目开展的相对较多。其主要原因可能在于三级医院具有相对较多的优质医疗资源，在医疗团队建设以及居家康复相关人才培养等方面具有相对更多的优势。建议三级医院应完善慢性病居家康复优质资源下沉机制，在不断完善自身服务内容、提高自身服务水平及服务质量的同时，对二级医院进行定向帮扶，提高二、三级医疗机构居家康复护理整体开展水平；为将优质居家康复护理资源下沉至基层、慢性病居家康复护理服务水平的整体提升提供资源保障。

3.2应合理利用远程医疗信息化技术，提高居家康复护理人力资源利用率 本次研究中，来自145所二、三级医院的护理管理人员认为影响慢性病居家康复护理开展的首要阻滞因素为日常工作任务繁重以及人力不足。随着社会的发展、人口老龄化进程的加快以及优质护理服务等项目的实施，我国对护理人员的需求不断增加，护理人力资源短缺等问题逐渐凸显。高负荷的护理工作增加了护理人员的心理压力以及社会压力，不利于护理人员工作积极性的提高，同时给医疗护理安全也带来隐患。本次研究结果显示：三级医院护理人力资源短缺的困境相较于二级医院而言更加严重，且对“建立慢性病居家康复患者电子健康档案”有更高的需求，这与三级医疗机构承担更多的就医压力有密不可分的关系。虽然目前我国实施的分级诊疗制度在一定程度上缓解了三级医院的接诊压力，但医疗资源供不应求仍是三级医院需要面对并亟待解决的主要问题之一。由于居家康复护理环境的特殊性，在时间和空间等多个方面对医务人员及医疗设备在工作单位与居家环境中的转运都提出了巨大挑战。目前有国外学者将远程医疗技术应用于慢性病患者的居家康复，对患者实施远程会诊、远程监控以及制定个性化康复方案等[7-9]，打破了时空的限制[10]，实现了医务人员对居家康复患者病情变化的早期识别，提高了患者对疾病的认知及以自我管理能力等[11]。建议二、三级医疗机构，特别是日常护理工作压力更大的三级医院将远程慢性病居家康复医疗技术引入慢性病居家康复护理服务中，在提高慢性病患者居家康复护理成本效益的同时提高护理人员的工作积极性和工作效率，破除慢性病居家康复护理服务项目开展的阻滞因素，推动项目进一步发展。

3.3应增加居家康复专业理论及技能培训，定向提升护理人员岗位胜任力 在本次调查中，“护理人员居家康复专业理论及技能不足”是本次研究得出的影响慢性病居家康复护理服务开展的第3位主要阻滞因素，这与Sissel等[12]的研究结果相似。除此之外，本研究发现缺乏专业理论知识和技能对二级医院的影响更大；二级医院对居家康复专业培训以及康复专科护理人才的需求总体上明显高于三级医院。分析其主要原因可能在于，二级医院在专业能力的提升以及学科建设等方面与三级医院相比相对滞后，导致其在专业知识及技能等方面相对薄弱。国内外大量临床研究表明，具备良好居家康复专业知识背景的医务人员更有助于促进患者的康复，还可以节约医疗成本、减轻患者的经济负担[13]，提高患者的生活质量[14-15]。由此可见，护理人员的居家康复服务能力在患者康复阶段至关重要，慢性病居家康复护理的长久发展需要大量具有高水平专业照顾能力的护理人才。基于此，建议二、三级医院与高等院校进行合作，联合设置定向提高护理人员慢性病居家康复护理服务能力的课程与培训，提升慢性病居家康复护理人员岗位胜任力，同时设置培训课程的考核标准，严格把控居家康复护理培训质量并进行严格的资格认证；除此之外，建议管理人员建立奖励激励制度，对于通过培训并获得相关服务资格的护理人员，在评选先进以及工资绩效考核等方面予以政策倾斜，鼓励护理人员参加培训并参与慢性病居家康复护理服务项目，提高护理人员的工作积极性，助力慢性病居家康复护理服务项目的顺利开展。

3.4应搭建慢性病居家康复信息管理平台，促进区域内不同等级医疗机构之间进行联动 区域联动是不同等级、不同单位医疗机构之间不断进行信息、技术传递并进行反馈的过程，目的是形成医联体共同促进患者的最佳康复。不同医疗机构之间信息的交流与反馈是跨机构为患者提供居家康复护理服务的基础。本次研究结果显示：二、三级医疗机构对于“建立慢性病患者居家康复信息管理平台”均有较高需求。有研究[16]指出信息平台的不完善会导致慢性病患者个人健康信息在各医院平台上传递受阻，影响二、三级医疗机构之间的有效衔接。目前上海市政府正在初步建设覆盖全市的医疗网络信息系统，这为不同等级医疗机构之间进行居家康复护理区域联动提供了优势平台。但是，由于地理位置以及经济差异等方面的原因，慢性病居家康复信息管理平台尚未在我国得到普及，这无疑是全面开展慢性病居家康复护理的巨大阻力。因此，建议提高相关行政部门对医疗系统信息化建设的重视程度；鼓励各级医疗机构积极参与到政府主导的慢性病居家康复相关医疗信息管理平台的建设中，辅助行政部门进行慢性病居家康复相关信息的完善，加快信息管理平台的建设进程。同时增加不同区域信息管理平台之间的沟通与合作，建立不同区域之间信息平台建设帮扶机制，推进慢性病居家康复护理信息网格化管理进程。

3.5应加强卫生管理部门相关政策支持，制定慢性病居家康复护理服务规范 标准的操作流程可以对操作步骤进行细化、量化以及规范化。本次研究结果显示：大多数医院缺少统一的居家康复护理服务规范，这大大增加了护理不良事件发生的风险。《社区护理管理的指导意见》[17]中明确规定,要建立健全各项工作制度、基本服务规范和技术操作规范，建立规范化的社区卫生服务监督管理体制。建议相关管理部门借鉴国外经验并立足我国基本医疗现状，规范细化不同慢病病种的居家康复护理服务项目及其操作流程，统一各项服务操作标准以及质量评价标准。本研究结果显示：慢性病居家康复护理服务的开展缺乏相关政策制度的大力支持，严重阻碍了二、三级医院为慢性病患者提供全程的、连续性的护理服务。居家康复护理服务项目涉及到患者、各级医疗机构医护人员以及保险公司等多方人员的参与，需要政府部门出台相应政策、制度以保证该项目良性运转。有研究结果[18]显示：居家康复患者经济负担较重，导致慢性病居家患者及其照顾者对居家康复护理服务项目的支付意愿较低，阻碍了居家康复护理服务的推广。建议政府部门建立慢性病居家康复收费平台，规范慢性病居家康复护理服务的开展项目并将其纳入医保支付体系，减轻患者的经济负担并减少医疗纠纷事件的发生，提高居家康复护理服务项目的运营效率。除此之外，建议卫生管理部门出台相关政策对居家康复护理资源进行整合，加强对养老机构等社会组织的管理；合理利用潜在的慢性病居家康复资源，在减轻二、三级医院工作压力的同时提高居家康复护理服务效率，提升患者及其照顾者的满意度，推动慢性病居家康复护理服务项目的发展。

综上所述，目前我国二、三级医院慢性病居家康复护理开展情况不理想，开展项目以及开展形式有待进一步规范和统一。多数医院尚未建立统一的居家康复护理临床路径以及护理质量评价标准，这对居家康复护理安全构成了一定的威胁。建议各地区结合自身情况制定和完善居家康复护理方案并加强卫生政策支持；同时针对不同病种制定不同的居家康复护理服务流程和服务规范，构建居家康复护理质量评价体系，提高相关部门管理水平，推动慢性病居家康复护理服务项目快速发展。同时，本研究下一步将针对脑卒中、高血压、糖尿病、恶性肿瘤等目前在我国具有代表性的慢性病单病种进行更深层次的居家康复项目开展现状的调查，为我国护理服务行业针对慢病单病种设定详尽、合理的居家康复护理服务项目或制定相应的服务标准提供依据。