脑膜瘤切除术合并颅内感染患者1例护理报道

孙 静 朱 凤

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，一般处于颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处。发病部位常见于大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁，其次为蝶骨嵴、嗅沟、鞍结节、小脑桥脑角与小脑幕等部位[1]。目前该病发病原因尚不明确，大致可因一些外伤因素、遗传因素或者感染等其他方面的原因导致，其主要的临床症状表现为头痛，或者伴有头晕、癫痫、精神变化、视力减退甚至出现失明等情况[2]。目前颅内脑膜瘤主要的治疗方式是手术。因为外科手术属于人为的侵入性操作，同时手术暴露时间较长，破坏了颅脑的内外环境，更容易引起颅内感染[3]。颅内感染是颅脑术后常见的并发症，病情进展快，预后较差，表现为头痛、呕吐、发热、出血、昏迷等，可对脑组织造成不同程度的损害，重症者可以危及生命。2021年5月22日我科收治1例脑膜瘤患者，术后合并颅内感染，通过对症治疗及实施有效的护理后患者恢复良好，现将护理体会报告如下：

1 病例介绍

1.1 病史 ①现病史：患者男，60岁，以“头痛、头晕10年”为主诉入院。患者10年前有头痛、头晕症状，且反复发作。半月前体检行头颅CT提示右侧额面部占位性病变，考虑血管瘤可能。拟“右侧额部占位”收住我科。②既往史：既往有“高血压病”病史，平素口服“依那普利”控制血压，血压控制情况尚可;“2型糖尿病”病史10年，平素口服“格列比嗪”控制血糖，血糖控制不佳。③体格检查：基本生命体征：T:36 ℃，P：94 次/分，R：18次/分，BP：151/120 mmHg。查体：神志清楚，精神尚可，对答切题，视力、视野粗测正常，双瞳等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。眼球位置居中，活动自如，面部感觉正常，两侧对称，双侧鼻唇沟对称，听力粗测减弱，伸舌居中。患者四肢肌力、肌张力都正常，查体病理反射阴性。④辅助检查：生化常规：Ca+1.06 mmol/L，葡萄糖8.69 mmol/L，C反应蛋白＞90 mg/L，尿常规示：葡萄糖（3+），颅脑MRI平扫+增强示:前颅窝见类圆形等T1稍长T2信号，大小为3.3 cm×3.7 cm，增强可见明显强化，病灶可见窄带样脑膜尾征，邻近脑实质受压，可见脑白质塌陷，周围见少许水肿，两侧侧脑室前角受压。

1.2 治疗方法 患者于5月22日入院，积极完善一般血液等相关检查；睡前血糖为21.2 mmol/L，遵医嘱予以胰岛素10 IU皮下注射，复测血糖12.8 mmol/L，因血糖控制不佳，通知医生，医嘱请内分泌科会诊，予以应用胰岛素泵，之后患者血糖控制在10 mmol/L左右。6月10日，在完善术前准备情况下，患者在全麻下行“前颅底病损切除术”；13:00安返病房，麻醉清醒，留置导尿管一根，引流通畅，四肢肌力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏；生命体征：T:36.8 ℃，P：65次/分，R：19次/分，BP：135/76 mmHg，SpO2：100%。20:12患者主诉头痛，遵医嘱予以甘油果糖250 mL静滴后好转；20：38患者体温38.6 ℃，遵医嘱予以来比林0.9 g静推后降至38.3 ℃。术后第1天，患者体温波动在38.3 ℃～39.3 ℃；行腰椎穿刺术，白细胞计数为80×106/L，医嘱予以控制感染药物应用，患者神志清楚，6月13日暂停心电监护、吸氧应用；再次行腰穿，白细胞计数为390×106/L，6月16日再次行腰椎穿刺，白细胞计数为130×106/L，期间患者体温正常。6月17日指导患者肢体功能锻炼，指导间断夹闭尿管，训练膀胱肌收缩功能后，拔除尿管，小便自解，指导下床活动注意事项。现患者颅内感染控制良好，已经康复出院。

1.3 护理诊断 根据患者情况，针对性的制定如下治疗及护理计划。从而能更好的、有效的对其进行护理。相关护理诊断见表1、2。

表1 护理诊断及相关因素

2 护理措施

2.1 心理护理 ①术前护理：患者术前由于不了解疾病相关知识，担心手术效果及预后。术前3天采用焦虑自评量表（SAS）[4]对患者的心理状态进行评估，首次评分得分为58分，显示为轻度焦虑。向患者介绍该病的相关知识、治疗方案、成功率及术后可能出现的并发症，患者表示对疾病有所了解。②术后护理：由于患者术后体温过高、疼痛及担心自身疾病预后等会促使患者产生焦虑情绪。术后对患者进行焦虑状态评分为50分，结果显示为轻度焦虑。为了改善患者紧张焦虑，责任护士多与患者沟通、鼓励其诉说心理感受，同时将相关问题发生的原因向患者及其家属进行宣教，引导患者对疾病正确认识；为患者提供安静、舒适的环境，密切观察患者体温及病情变化，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。通过心理干预，患者表示会配合治疗，出院前第三次对患者进行焦虑状态评分为35分，结果显示为正常。

2.2 血糖管理 ①术前监管：患者术前指尖血糖最高为23.3 mmol/L，遵医嘱予以胰岛素皮下注射后稍下降；同时给予糖尿病饮食指导，并告知患者及其家属血糖异常将增加手术患者的病死率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等发生率，延长住院时间，影响远期预后。2021年6月1日患者血糖控制不佳，请内分泌科会诊后，予以应用胰岛素泵。向患者及家属解释胰岛素泵能更安全、有效、平稳的控制血糖水平。经研究胰岛素泵是模拟人体胰岛素生理分泌模式，使血糖达标时间明显短于多次皮下注射，且低血糖发生率低，不需多次注射，减轻患者痛苦[5]。患者术前3天血糖波动在6.9～11.3 mmol/L，患者血糖平稳后改为测三餐前及睡前血糖。②术后监管：患者术后3天血糖波动在6.1～10.8 mmol/L，再次给予患者糖尿病饮食指导，告知患者及其家属控制血糖水平的重要性。患者表示理解并会配合。患者术后血糖控制平稳，伤口愈合良好无渗液，出院给予伤口拆线处理，并告知血糖监测及饮食及运动的注意事项。

2.3 术后护理 ①基础护理：6月10日13:00患者术毕安返病房，遵医嘱予以心电监护、氧气应用。术后密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动功能的变化情况。6月13日患者一般情况较平稳，遵医嘱停心电监护、氧气应用。全麻未清醒前患者应头偏向一侧，以免引起误吸。全麻清醒4～6 h后，抬高头部15°～30°，有助于颅内静脉回流，预防脑水肿。腰穿后取去枕屈膝平卧位，该体位护理干预有助于减缩皮肤受压时间，促使腰穿术后患者的腰背部皮肤处于相对放松的状态中，有效减少皮下淤血、硬结的发生率[6]。鼓励患者在病情许可条件下早期下床活动，指导患者在下床活动时要遵循下床三部曲。该患者及家属配合度较高，无其它不适主诉，患者生活自理能力（ADL）由术后第1天评25分，到出院时ADL评分为85分，患者精神佳、生活自理能力佳。患者术后由于颅内感染，体温过高，遵医嘱使用冰毯降温；协助患者床上翻身，每隔2 h辅助患者更换1次体位，并对局部皮肤进行按摩，给予生活护理。术后待患者的病情稳定，进食良好后，患者饮食由流质逐渐过渡到普食，适量的补充营养，以便能够增强患者的免疫力与抵抗力，从而能够抵御病菌与细菌的入侵，进而降低术后颅内感染的发生率。患者术后压疮评分由18分低危到出院时23分，皮肤完整。②高热护理：患者术后返回病房6 h后体温升至38.6 ℃，遵医嘱予以来比林0.9 g静推后体温下降，6月11日复查血常规：白细胞计数与中性粒细胞计数均升高；患者体温波动为38.3 ℃～39.3 ℃，指导患者行温水擦浴，并予以冰袋应用，指导患者多饮水；在局麻下行腰椎穿刺，患者脑脊液白细胞计数为80×106/L；遵医嘱应用抗生素；患者体温仍过高，遵医嘱予以冰毯应用，将冰毯平铺在患者身下，使患者肩部至臀部完全接触毯面，温度设置为33 ℃～35 ℃；在给予患者冰毯干预的过程中，在冰毯上铺一层床单或浴巾，避免引发冻伤、褥疮等皮肤问题；隔2 h辅助患者更换1次体位，并对局部皮肤进行按摩，以加速血液循环。6月13日患者再次在局麻下行腰椎穿刺;患者脑脊液白细胞计数为390×106/L；遵医嘱改用万古霉素和美罗培南联合应用。以防患者由于持续的高热发生脑细胞缺氧的现象，继而导致脑组织受到损害[7]，责任护士要定时测量患者体温，每间隔4 h对患者的体温进行监测1次，并将测定的结果绘制于体温单上。在冰毯机使用期间每小时需对患者的体温进行监测1次，并将测定的结果记录在护理记录单上[8]，同时加强皮肤的观察及护理。患者出院前3天暂停抗生素应用，密切监测体温变化，体温均正常，已康复出院。③颅内高压护理：患者术后主诉头痛，根据疼痛量表评测为2分，遵医嘱应用脱水、降颅压药物，密切观察患者生命体征及各项临床指标和意识状态的变化情况。如病人出现瞳孔异常、头痛、呕吐等情况应警惕其颅内压升高。如患者在术后意识障碍情况不改善或者更加严重，且伴有血压升高、心率和呼吸减缓等情况，应考虑小脑幕切迹疝的发生。一旦发现患者出现异常情况，应及时通知医生进行处理。患者出院时颅内感染得到控制，无头痛主诉。

3 小 结

脑膜瘤患者在手术后易发生颅内感染，对其预后相对不利，因此，临床上需对颅脑损伤患者术后颅内感染进行积极预防。该患者合并有糖尿病和高血压，除常规护理外，还应注意监测血糖，控制相关合并症。若患者年龄较高、合并糖尿病或术后发生脑脊液漏及医生未预见性使用抗生素，这些患者都是神经外科开颅手术后发生颅内感染的高危群体，对于具备上述特征的患者应当予以密切监护，密切观察患者症状和体征变化，评估颅内感染发生风险并采取对症措施予以干预[9]。通过对患者实施针对性的心理疏导，创造良好的治疗环境，减轻和消除患者的焦虑感，增加了患者治疗信心，可以促使患者配合治疗。

综上所述，通过有效的治疗及护理，该患者恢复良好，已经康复出院，出院1周后给予电话回访，患者无不适主诉。