全髋关节置换两种神经阻滞术后镇痛效果比较

王 雷，朱 炬，王承群，刘庆宽，张元民

（济宁医学院附属医院骨关节科，山东济宁 272001）

髋关节置换术是治疗晚期髋关节病变的主要方法。随着“微创全髋置换”及“快速康复”理念的深入，直接前侧入路（direct anterior approach,DAA）正逐步成为临床研究的热点，该入路对髋关节肌肉组织的损伤较小，有利于术后康复功能恢复。Martin等［1］报道DAA能够将住院时间缩短25%，并且术后关节脱位、切口裂开等并发症的发生率亦显著低于后外侧入路［2］。但笔者在临床工作中发现，DAA入路患者术后疼痛的发生率及严重程度仍显著重于后外侧入路，这主要是由于髋关节前侧腹股沟区的皮肤浅感觉丰富，加之术中对阔筋膜张肌的牵拉损伤所致。单纯的股神经阻滞不足以覆盖手术区神经支配，为此人们提出了髂筋膜联合腰方肌阻滞［3］、局部浸润镇痛［4］等。

髋关节囊周神经阻滞（pericapsular nerve block,PNB）是Laura［5］于2018年根据髋关节周围神经分布特征提出，用于髋关节周围骨折患者的镇痛。崔明珠等［6］将之用于辅助蛛网膜下腔麻醉术后的镇痛，取得良好的临床效果。2019年6月—2020年6月，对本院67例DAA全髋关节置换的患者术后镇痛方法进行随机对照研究，比较PNB阻滞与腰方肌阻滞（quadratus lumborum block,QLB）的镇痛效果及对关节功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年6月—2020年6月，将本院骨科采用DAA入路行全髋关节置换的67例患者纳入本研究。采用随机数字法将患者分为2组，34例术中采用PNB，33例采用QLB。两组患者的性别、年龄、侧别、体重指数、ASA分级、术前诊断的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意。

1.2 麻醉与手术方法

PNB组：仰卧位，将超声探头水平置于骼前下棘，逆时针旋转探头约45°与耻骨支对齐，与平行耻骨上支扫查，依次定位耻骨肌、股动静脉、髂耻间隙，由外侧向内进针，针尖到达腰大肌和耻骨支之间的肌筋膜间隙后，缓慢推注0.5%罗哌卡因+生理盐水溶液20 ml（图1）。然后定位髂前上棘内侧髂股韧带下方，0.5%罗哌卡因50 ml注射，阻滞股外侧皮神经。

图1 患者，女，65岁，左侧股骨颈骨折，行DAA入路全髋关节置换术 1a:术前标记大概神经走行的解剖定位 1b:超声引导下完成闭孔神经的定位及穿刺 1c:超声定位图，以股静脉为定位点，内侧扫查耻骨肌，其内下即为闭孔神经走形区域 1d:超声引导下股神经阻滞，其位于股动脉下方

QLB组：以L4/5横突间为定位点，采用超声引导下平面内技术，实时观察进针的深度和角度，使之安全抵达腰方肌及腰大肌间筋膜，回抽确认无血后，缓慢推注0.5%罗哌卡因+生理盐水溶液20 ml，此时可观察到向筋膜间隙内形成的低回声区。

神经阻滞完成后，咪达唑仑+阿曲库铵+依托咪酯诱导气管插管。术中根据髋关节周围肌松情况间断使用阿曲库铵。所在患者均在全身麻醉下，以DAA入路行全髋关节置换。

1.3 评价指标

穿刺相关数据，包括完成神经阻滞时间、一次成功率、穿刺部位出血等。术前阻滞区域有效性评价，采用冷刺激和针刺测试阻滞区域，其中，0级对冷刺激和针刺均敏感，1级对冷刺激感觉减退，2级感觉不到冷刺激但可感觉到针刺，3级对冷刺激和针刺均无感觉［7］。术后疼痛评价采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）。此外，记录患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia,PCIA）泵的按压次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者镇痛相关资料见表1，PNB组的神经穿刺时间显著长于QLB组（P<0.05），两组一次穿刺成功率的差异无统计学意义（P>0.05），PNB组闭孔神经、股神经的阻滞区域评级显著优于QLB组（P<0.05）。随术后时间推移，两组VAS评分显著下降（P<0.05），但PCIA按压次数显著增加（P<0.05）。术后6～18 h，PNB组的VAS评分和PCIA按压次数均显著小于QLB组（P<0.05），术后24 h，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者穿刺操作及阻滞效果比较

3 讨论

目前，THA术后的镇痛仍以静脉给予非甾体类药物及自控静脉镇痛为主，而关节内注射鸡尾酒、神经阻滞应用较少。国内刘伟等［8］最早开展THA术后将鸡尾酒镇痛液注射在关节囊及周围的肌肉组织内，取得良好的临床疗效，但髋关节周围神经、血管丰富，穿刺风险较大。近年来，超声引导下周围神经阻滞由于效果明确、安全，正逐步成为THA术后镇痛的研究热点。本研究对照观察髋关节囊周阻滞及腰方肌阻滞对THA术后镇痛的有效性和差异。

髋关节周围神经源于腰丛的多个分支，这些神经的感觉纤维主要分布在髋关节囊前方。因此，采取DDA入路进行置换时，患者术后疼痛的严重程度显著增加。腰方肌阻滞和髋关节囊周阻滞是依据神经走形位置不同设计的两种阻滞技术，前者阻滞位置较高，可经单一注射通道完成大部分腰丛神经的阻滞［9］，但由于穿刺位置深，周围解剖结构复杂，穿刺时进针不应突破腰大肌肌膜，以避免阻滞腰交感神经节或穿破血管。而髋关节囊周阻滞解剖定位于腹股沟深层与髋关节囊之间的间隙，亦可以通过单一穿刺阻滞股神经、闭孔神经，而股外侧皮神经位于皮下，可于术后再次穿刺阻滞。对两组患者的临床效果进行分析，结果显示术后18 h内PNB组的VAS评分显著低于QLB组，PCIA按压次数显著大于QLB组，而24h时，两组患者上述指标均无显著差异，笔者认为该结果与阻滞有效性存在很大相关性，提示QLB组患者可能存在节段性差异，腰丛神经在形成和走形过程中变异较大，单一的L4/5横突间的阻滞可能存在阻滞不全的情况，而PNB能够精确阻滞髋关节囊前侧软组织内的感觉神经，从而起到良好的术后镇痛作用。但由于为单次给药，在术后12～16 h药物代谢完成后患者仍会残留较轻微的疼痛。

综上所述，本研究结果显示髋关节囊周阻滞在直接前路全髋关节置换术后镇痛及关节功能康复方面优于股方肌阻滞，但由于本研究样本较小，对髂筋膜阻滞、关节周围浸润麻醉等术后镇痛措施的临床效果未纳入观察范围，有待进一步完成，以探寻最优的镇痛方案。