关节病髋臼骨缺损的股骨头植骨初次全髋置换△

邱华敏，何香连，曹 园

（1.柳城县人民医院，广西柳州 545200；2.襄阳市中心医院骨科，湖北襄阳 441021）

髋臼骨缺损常发生在翻修患者中，但是在创伤或感染后继发髋关节炎的过程中，股骨头会向内上移位，导致髋臼内上方大量骨缺损。在全髋关节置换术中如何重建这一骨缺损，学术界尚存争议。重建方法包括异体骨重建、骨水泥重建、金属增强块重建［1～3］。这些重建技术早期疗效满意，但也存在一些不足，如异体骨存在愈合较慢，且可存在免疫原性、传播疾病以及感染等问题［4］；金属增强块价格贵，且一旦感染给后期处理带来困难［5］；骨水泥远期疗效较差［6］。2010年7月—2016年6月，作者采用全髋关节置换术联合自体股骨头植骨治疗14例终末期髋关节炎伴髋臼内上方骨缺损患者，获得满意疗效。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年7月—2016年6月，共14例终末期髋关节病位髋臼骨缺损患者纳入本研究。其中，男11例，女3例；年龄44～69岁，平均（56.67±15.42）岁；病程7～30年，平均（11.51±9.83）年。术前诊断创伤后继发髋关节炎5例，髋关节感染后关节炎（感染静止）9例。术前双髋正位X线片显示股骨头内上移位，髋臼内上方大量骨缺损。研究方案经柳城县人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

全麻，取健侧卧位，后外侧入路，逐层分离，显露髋关节。由于股骨头脱位困难，所有患者均原位切断股骨颈，暴露髋臼，将股骨头劈开取出。先用刮匙除去髋臼外上方骨缺损瘢痕组织，再用小号的髋臼锉锉磨骨缺损处，去除骨软骨，再逐渐增加磨锉大小，至适当直径，如果髋臼骨缺损处骨质硬化，则钻孔血管化。再除去股骨头上的骨软骨，将股骨头制成3 mm×3 mm×8mm骨条，填于髋臼骨缺损处，用髋臼锉反向锉磨，压实植骨块。安装臼杯试模，见大小合适，安装生物型臼杯、髋臼螺钉3枚及内衬。再常规行股骨髓腔准备，安装股骨柄假体，在安装试模，检查髋关节稳定后，选择合适颈长的股骨头，再次测试髋关节稳定，冲洗切口，确切止血后缝合关节囊及各层组织，切口不放引流管。

1.3 评价指标

采用双下肢体长度差、髋关节各向活动度、Har⁃ris评分等评估临床效果。影像结果采用X线片评估股骨头中心上移情况、假体松动，植骨块吸收、骨溶解、臼杯假体移位和股骨柄下沉等。

1.4 统计学方法

采用SPESS 20.0进行统计学分析。数据以±s表示，手术前后疗效比较采用配对样本T检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤，无术中骨折等严重并发症。手术时间（74.56±10.74）min，切口长度（11.72±3.57）cm，手术失血量（356.19±26.29）ml。患者于术后 2～7 d，平均（4.17±1.73）d下地行走。所有患者切口均Ⅰ期愈合，均于术后14 d拆线。所有患者均无切口深部感染，无症状性下肢深静脉血栓。

14例患者随访3～9年，平均（5.81±2.86）年。随访过程中，均无局部疼痛加剧或功能障碍加重等不良事件，所有患者均未再次手术翻修。

临床资料见表1，与术前相比，末次随访时患者临床测量双下肢长度差显著减小（P<0.05）；髋关节活动度，包括外展、内收、屈曲、外旋和内旋均显著增加（P<0.05），Harris评分显著增加（P<0.05）。

2.2 影像评估

术后X线片显示，假体位置良好。与术前相比，末次随访时股骨头中心上移显著减少（P<0.05）（表1）。至末次随访，均未出现假体松动、植骨块吸收、骨溶解、臼杯假体移位、股骨柄下沉等不良影像征象。典型病例见图1。

表1 14例患者临床与影像测量结果（±s）与比较

表1 14例患者临床与影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_85_204_681_644_747.pngimages/BZ_85_644_681_838_747.pngimages/BZ_85_838_681_1053_747.pngimages/BZ_85_1053_681_1190_747.png临床双下肢长度差（mm）24.21±11.724.33±1.44<0.001images/BZ_85_204_548_644_615.pngimages/BZ_85_644_548_838_615.pngimages/BZ_85_838_548_1053_615.pngimages/BZ_85_1053_548_1190_615.pngimages/BZ_85_204_814_644_880.png5.57±3.24 58.78±10.79 7.66±3.58 5.61±2.33images/BZ_85_1053_814_1190_880.pngimages/BZ_85_644_814_838_880.pngimages/BZ_85_838_946_1053_1013.pngimages/BZ_85_838_814_1053_880.pngimages/BZ_85_204_946_644_1013.pngimages/BZ_85_644_946_838_1013.pngimages/BZ_85_1053_946_1190_1013.pngimages/BZ_85_204_1079_644_1145.png外展屈曲内旋影像股骨头中心上移（mm）images/BZ_85_644_1079_838_1145.pngimages/BZ_85_838_1079_1053_1145.png35.67±5.86 115.89±15.64 30.29±9.58 2.59±1.17images/BZ_85_1053_1079_1190_1145.png<0.001<0.001<0.001<0.001

图1 患者，男，57岁，右髋创伤后继发髋关节骨性关节炎伴髋臼内上方骨缺损 1a:术前双髋正位X线片示左侧髋臼内陷骨缺损，关节间隙消失，髋关节旋转中心上移，左侧肢体短缩 1b:术后3 d双髋正位X线片示左侧髋臼包容性骨缺损中大量自体股骨头植骨，髋臼与股骨假体位置良好，髋旋转中心恢复至与健侧对称 1c:术后5年双髋正位X线片示左髋臼内植骨愈合，假体位置良好，无松动

3 讨 论

髋臼内上方骨缺损在初次全髋关节置换的患者中较为少见，处理存在一定的技术难度［7］。本组患者采用全髋关节置换术联合自体股骨头植骨重建髋臼内上方骨缺损，术后疗效满意。

自体股骨头植骨重建髋臼内上方骨缺损优点是骨块易于愈合，可以最大限度保存骨量，不存在免疫源性问题，最适合于初次置换患者，可利用自体股骨头植骨。最大缺点是来源有限，对于巨大骨缺损，有时不能满足需要，或者要在髂骨区取骨，导致供骨区发生诸如疼痛、感染等并发症。

初次全髋关节置换术中采用自体股骨头重建骨缺损，是金标准，疗效较好，但是也要注意以下手术要点，否则术中术后易出现并发症，或导致臼杯松动失败：（1） 髋臼暴露。由于股骨头向内上移位，股骨头卡在髋臼骨缺损处，如果按常规置换先脱位股骨头，则易导致髋臼或股骨干骨折，此时，应先做股骨颈截骨，再进一步暴露髋臼；还要注意保护坐骨神经，以免损伤，因为股骨头向上内移位，会导致坐骨神经紧靠髋臼后缘，如果不注意，易损伤；（2） 植骨床准备。必须彻底清除瘢痕及软骨等组织，直到髋臼松质骨，如果髋臼骨硬化，需要钻孔血管化；（3） 植骨块的大小需要注意。植骨块过大，不利于血管化，而血管化时间过长，易导致植骨块吸收塌陷，臼杯松动。植骨块过小，早期支撑力有限，也容易塌陷，导致臼杯移位失败。多数学者建议植骨块大小为7～10 mm，最有利于植骨块愈合，且不影响早期支撑作用［8，9］；（4）髋臼磨锉及臼杯放置。对于髋臼内上方骨缺损，属于腔隙性骨缺损，髋臼环存在，因此在磨锉髋臼时，一定要保护好髋臼环，因为髋臼环对臼杯初始稳定非常重要。只有利用髋臼环卡住臼杯，才能避免植骨块因受力过大而塌陷，最大限度维持臼杯稳定，有利于骨-臼杯界面骨整合。

综上所述，初次全髋关节置换术中采用自体股骨头重建髋臼内上方骨缺损，疗效满意，并发症较少。但由于本组病例较少，随访时间较短，因此，该结论还有待进一步临床应用和随访观察验证。