分期手术治疗胫骨慢性感染性骨缺损△

时培晟，张 瑜，樊晓海，邓银栓，薛 云，厉 孟，叶 烁，高秋明*

（1.解放军联勤保障部队第940医院全军骨科研究所，甘肃兰州 730050；2.兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000；3.南方医科大学深圳医院骨科，广东深圳 518000；4.甘肃省人民医院骨5科，甘肃兰州 730000）

Masquelet诱导膜技术（induced membrane tech⁃nique,IMT），可有效解决骨髓炎及感染性骨缺损的治疗［1-3］。但部分感染严重的患者虽经Masquelet技术注入骨水泥控制感染，仍有患者出现窦道及少量脓性渗出［4-5］。按Masquelet技术的治疗要求，应反复清创、更换骨水泥直至感染控制［6］，只有在无伤口、窦道及渗出的条件下，方能II期植骨修复重建骨缺损［7］，这无疑会延长治疗周期，加重患者的经济负担。Lu等［8］对慢性感染性骨缺损的临床实践认为，采取“彻底清创后一期自体骨及同种异体骨移植”的技术（one-stage autologous granulated cancellous bone graft,OS-AGCBF），也能取得较好的临床效果。对经Masquelet技术I期控制感染不佳的患者，是否可不再等待创面闭合及感染完全控制后再行II期植骨修复，而直接采用OS-AGCBF技术对未闭合创面清创植骨修复重建，本文比较了两种情况的临床治疗结果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院创伤外科病区2016年12月—2020年2月治疗的21例胫骨骨感染患者，年龄16～55岁，男15例，女6例，骨缺损长度1.0～5.0 cm，所有患者入院时均有内固定装置并出现内固定装置外露，伴有不同程度的皮肤溃烂、窦道及软组织缺损，普遍接受超过3次手术，平均（3.72±2.37）次，骨髓炎分型为Cierny-Mader II～IV B。本研究获医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

I期治疗：拆除内固定钢板，切除窦道、死骨及感染组织，更换外固定架稳定骨折断端。制备抗生素骨水泥，将骨水泥（德国，Heraeus-palacosrg），按照40.0 g/包，混合4.0 g万古霉素（日本，Lilly S.A），注入经清创后形成的骨缺损区，生理盐水降温避免固化时对周围组织产生灼伤。对于软组织缺损，9例患者采用皮瓣并植皮修复。术后留置负压引流管，应用敏感抗生素。至引流量<30 ml，持续超过3 d，拔除引流管。术后免负重下肢功能锻炼，出院后口服敏感抗生素治疗4周。

II期治疗：于初次术后8～12周，21例患者WBC、CRP、ESR降至正常水平，6例出现局部窦道、渗液，其余创面愈合良好。闭合组15例软组织愈合良好，无窦道及渗出，使用标准的Masquelet技术常规去除骨水泥并植骨重建；未闭合组6例去除骨水泥，采取OS-AGCBF技术对感染可疑病灶彻底清创后，取自体松质骨制成骨颗粒植入骨缺损处，其中2例复行局部皮瓣闭合创面，另4例切除窦道后可直接缝合。所有手术病例待引流量<20 ml，持续超过3 d，拔除引流管。敏感抗生素静脉应用2周+口服4周。术后8周扶拐部分负重，待X线片显示植骨区形成连续骨痂后可逐步负重锻炼。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用创面最终闭合时间、外固定并发症、拆除外架时间、完全负重活动时间评价临床效果。行影像检查，以Samantha X线评分标准为参照［10］，评估双侧胫骨长度差、胫骨力线以及骨缺损骨性愈合时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验。等级资料两组比较采用Mann-whit⁃ney U检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早期结果

21例患者I期手术清创后，实际形成节段性骨缺损 2.0～5.7 cm，平均（4.43±1.23）cm。I期手术时，9例患者行局部带蒂皮瓣修复软组织缺损，闭合伤口。

初次术后8～12周（II期术前），21例患者中15例创面愈合良好，为闭合组；6例局部破溃，形成窦道及渗液，为未闭合组。

2.2 随访结果

全部患者随访24个月以上。两组患者临床结果见表1，闭合组创面最终闭合时间显著早于未闭合组（P<0.05）；两组外固定架并发症，包括钉道感染或松动的差异无统计学意义（P>0.05）；两组在拆除外固定架时间、完全负重活动时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组临床结果比较

影像方面，末次随访时两组均无严重胫骨畸形，在轻度胫骨短缩和胫骨成角方面两组间差异无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，两组患者均达到骨缺损的骨性愈合，在愈合时间上两组间差异无统计学意义（P>0.05）。未闭合组典型病例见图1。

图1 未闭合组患者，男，35岁，胫骨骨折术后感染，采取Masquelet技术清创后注入PMMA，术后局部感染未完全控制，II期直接采取清创后置入自体骨颗粒修复骨缺损 1a:术前外观照见切口溃烂、流脓，部分皮肤坏死 1b,1c:清创外固定，Masquelet技术注入含万古霉素的PMMA，I期术后正侧位X线片示胫骨力线保持好，骨缺损区被骨水泥填充 1d:I期术后2个月外观见小腿前侧仍有窦道渗液 1e,1f:II期直接手术清创，取出PMMA，行OS-AGCBF，术后创面闭合，II期术后5个月复查胫骨正侧位X线片显示骨缺损区已初步骨性愈合 1g,1h:II期术后13个月正侧位X线片示胫骨已完全骨性愈合

3 讨论

感染性骨缺损治疗的关键在于清除感染病灶，重建骨稳定性及修复周围软组织创面。骨重建的前提条件是感染得到有效控制。目前包括自体或异体骨移植、开放植骨、Ilizarove技术骨搬运，或带血管蒂的活骨移植等方法均可应用于骨感染的治疗，上述方法各有优势和并发症［11］。

Masquelet技术对早期感染控制，提供了良好的技术依托。通过彻底清创及骨水泥充填可有效控制感染，并形成“诱导膜”促进成骨愈合。但部分病例经单次Masquelet技术治疗后仍存在窦道及渗出，但未检出细菌，考虑系细菌培养“假阴性”因素［11］，原则上应反复清创更换骨水泥，待感染完全控制无窦道、渗出时，延期植骨重建修复骨缺损。否则骨感染炎性条件下，骨端及软组织血供缺失及被破坏，其骨移植的血供来源成为难题［12-13］。但反复手术清创，造成后期手术处理困难。对于上述患者，经Masquelet技术I期注入抗生素骨水泥控制感染后，多数患者骨髓炎分型已由原来的Cierny-Mader II～IV B，转化为相对容易处理的Cierny-Mader I A，对于此时仍有窦道及渗出，但实验室检查结果如正常，局部无明显红肿、疼痛时，可直接采用OS-AGCBF技术植骨修复骨缺损。本研究I期术后感染未完全控制的未闭合组患者，尽管仍有窦道渗出，但普遍较首次入院时感染明显好转，且窦道局限在皮瓣与周围组织结合处，手术清创时可见骨水泥周围已形成“诱导膜”，软组织条件较之前已大为改善［14］，II期采用OS-AGCBF技术，直接清创植骨，此“组合术式”临床疗效良好。

长度4～6 cm以内感染性骨缺损所采用的植骨治疗主要是自体松质骨，其可尽快完成血管化，从而具备一定的抗感染能力。广泛彻底清创后再植骨，植骨颗粒将获得良好的软组织遮蔽条件，可早期依靠体液营养供应，为松质骨颗粒提供较好微环境，特别是新生的网状毛细血管长入，使得植骨颗粒血供重建，提高抗感染能力。植入颗粒状的松质骨，容易与骨断端及周围软组织形成较好贴合，增加与周围组织的接触面积，利于植入骨再血管化及爬行替代，加之松质骨颗粒间可形成网状通道为组织液渗入提供途径，其颗粒骨表面的骨细胞可由此获得营养而存活，从而构成多点骨再生形式，相对于其他植骨方式愈合更具优势。报道发现OS-AGCBF技术存在术后感染复发情况［15］，但多数感染不严重的患者经治疗后未发生感染复发，而感染相对严重的患者更容易出现术后感染复发。因此，“组合术式”I期利用Masquelet技术能较好控制感染的特点进行控制感染治疗，如在I期术后出现局部感染，不拘泥于标准的Masquelet技术模式，借鉴OS-AGCBF技术进行II期治疗，极大的缩短了疗程，取得了较为理想的临床疗效。

综上所述，Masquelet技术I期治疗后感染未完全控制时，如无广泛的软组织缺损，且炎性检验指标已接近正常的情况下，采取Masquelet技术I期控制主要感染，联合OS-AGCBF技术II期直接进行植骨修复的“组合术式”，同样可达到良好的愈合效果。本研究的局限性在于样本量相对较小，缺乏大样本、多中心及多部位的随机对照研究，需进一步研究优化明确该治疗术式，提高治愈率，降低患者经济负担。