两种保髋手术治疗成人股骨头坏死初步结果比较

胡 锟，王 杨，周才盛，谢行思

［三亚中心医院（海南省第三人民医院）骨关节外科，海南三亚 572000］

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）尤其是非创伤性坏死多存在于中青年人群，多伴随股骨头塌陷及骨性关节炎的发生，其发生年龄已越来越趋于年轻化［1］。人工髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）是临床公认的治疗股骨头坏死的有效方法，但其存在使用寿命的缺陷［2］。OFNH早期治疗应积极发掘保髋治疗的价值，尤其对于年轻患者不适合常规应用THA治疗［3］。保髋治疗方法具有微创的特点，可延长股骨头置换的时间、减少翻修的次数，目前已有越来越多的保髋治疗方式被提出，一般包括带血管腓骨移植术（free vascularized fibular graft⁃ing,FVFG）及钽棒置入术（tantalum rod implantation,TRI）等，均可规避其形状改变，促进股骨头恢复血液供应，有效复原坏死的骨组织，规避股骨头的继发性硬化［4］。但目前关于FVFG及TRI的术式选择及利弊尚缺乏充足的研究及明确的临床指南。本研究采用FVFG及TRI两种术式保髋治疗ONFH，现将临床效果比较如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月—2018年3月本院关节外科收治的ONFH患者。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，FVFG组32例，TRI组28例。两组患者在性别构成、年龄、病程、BMI和坏死类型的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

FVFG组：取小腿外侧中上段切开，切取带血管的中段腓骨备用。行髋前外侧切口，显露旋股外侧动静脉，加以保护备用。行股骨头髓芯减压及病灶清除，自体骨的植骨及打压，将腓骨移植物修整并置入股骨头颈的骨隧道内，支撑股骨头并固定螺钉。将腓骨移植物的血管蒂分别与旋股外侧动静脉吻合。典型病例见图1。

图1 患者，女，46岁，左侧ONFH，接受FVFG治疗 1a:术前CT平片显示左股骨头坏死ARCO IIb型 1b:术后6个月正位X线片显示，股骨头形态良好，移植物位置良好 1c,1d:术后13个月正位与蛙式位X线片示移植物愈合良好，股骨头形态正常

TRI组：行髋外侧纵切口，大转子下2 cm对向股骨头坏死病灶中心打入导针，至软骨下骨。分别由小到大用不同直径的空心钻，建立并扩大骨隧道，至软骨下骨5 mm处。刮除死骨，植入自体髂骨颗粒，打压填充，测量骨隧道长度，选择合适大小的钽棒。骨隧道攻丝，拧入钽棒至其顶端距软骨下骨5 mm处。典型病例见图2。

图2 患者，男，34岁，双侧ONFH，接受右侧TRI治疗 2a:术前X线片示双侧ONFH，右侧ARCO IIb，左侧ARCO Ia 2b:术后6个月X线片显示钽棒位置好 2c,2d:术后13个月正位和蛙式位X线片示股骨头无塌陷，钽棒位置好，但坏死面积稍增加

术后常规进行抗凝、抗感染治疗，术后首日开始循序渐进使用被动性康复训练；术后2周开始行主动性非负重活动，术后4周开始行主动性负重训练。

1.3 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用患者下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分 （vi⁃sual analogue scale,VAS）和Harris评分评价临床效果。行影像学检查，按照国际骨循环学会分级（As⁃sociation Research Circulation Osseous classification,ARCO）评价股骨头改变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

两组均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。FVFG组手术时间、切口总长度、术中失血量、住院时间均显著大于TRI组（P<0.05），两组术中透视次数、术后下地行走时间的差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均末发生深部感染、症状性血栓以及心脑血管事件等严重并发症。

所有患者随访24～36个月，平均（31.74±4.63）个月。两组随访结果见表1，FVFG组恢复完全负重时间显著早于TRI组。与术前相比，末次随访时，两组患者VAS评分均显著下降（P<0.05），而Harris评分显著增加（P<0.05）。术前两组间VAS评分和Harris评分差异均无统计学意义（P>0.05），但是，末次随访时，FVFG组VAS和Harris评分均显著优于 TRI组（P<0.05）。

表1 两组患者随访结果（±s）与比较

表1 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_91_1290_2516_1599_2582.pngimages/BZ_91_1290_2648_1599_2715.pngimages/BZ_91_1599_2648_1871_2715.pngimages/BZ_91_1871_2648_2122_2715.png完全负重时间（周）24.69±4.4231.85±5.57<0.001images/BZ_91_1599_2516_1871_2582.pngimages/BZ_91_1871_2516_2122_2582.pngimages/BZ_91_2122_2516_2276_2582.pngimages/BZ_91_2122_2648_2276_2715.pngimages/BZ_91_1290_2781_1599_2847.png5.47±2.35<0.001images/BZ_91_1871_2781_2122_2847.pngimages/BZ_91_1599_2781_1871_2847.png5.53±1.78<0.001images/BZ_91_2122_2781_2276_2847.png术前P值术前P值0.332images/BZ_91_1290_2914_1599_2980.pngimages/BZ_91_1599_2914_1871_2980.pngimages/BZ_91_1871_2914_2122_2980.pngimages/BZ_91_2122_2914_2276_2980.pngimages/BZ_91_1290_3046_1599_3113.pngimages/BZ_91_1599_3046_1871_3113.png53.59±5.46<0.001images/BZ_91_1871_3046_2122_3113.png53.50±5.47<0.001images/BZ_91_2122_3046_2276_3113.png0.446

随访过程中，FVFG组均无疼痛加剧，功能障碍加重者，均无翻修手术。TRI组中4例患者疼痛加剧，髋关节活动受限明显，经影像检查显示均出现股骨头塌陷，其中1例改行全髋关节置换术。

2.2 影像评估

两组患者影像ARCO分期结果见表2。末次随访时，FVFG组ARCO总体分期与TRI组差异无统计学意义（P>0.05），但是，FVFG组股骨头坏死面积显著小于TRI组（P<0.05）。末次随访时，FVFG组均未见股骨头塌陷，但TRI组有4例出现股骨头塌陷。

表2 末次随访时两组患者影像评估结果（例）与比较

3 讨论

本次研究发现，FVFG组手术时间、切口总长度、术中失血量、住院时间均显著大于TRI组，且FVFG组恢复完全负重时间显著晚于TRI组。但是，末次随访时FVFG组VAS评分、Harris评分均显著优于TRI组；末次随访时FVFG组股骨头坏死面积显著小于TRI组。本研究结果提示：对成人ONFH，虽然FVFG手术操作复杂，但FVFG的初步临床效果优于TRI术。

FVFG术式有利于促进ONFH患者术后髋关节功能复原，延缓ONFH股骨头塌陷，具有较好的临床治疗效果［5］。其机理如下：（1）FVFG在手术进程中植入含皮质骨成分较高的腓骨，为股骨头提供强健支撑，充分规避股骨头下塌陷并促进血管化改善；（2）FVFG将包含骨髓干细胞的松质骨移植至股骨头下，作用在于补全骨缺损时进行传导效应；（3）FVFG将植入腓骨的腓血管及旋股外侧血管相吻合，利用血液循环网络对股骨头颈部血液供应进行有效改善，促进股骨头坏死灶的恢复。FVFG可有效去除坏死病灶，规避坏死灶对于血液供应及新骨生成的抑制效应，促进新生血管的构建及骨质生成。FVFG可在维持股骨头生理性血供的前提下对股骨头的解剖结构进行充分显露，医师可在简洁、清晰的视野下完成手术，有利于手术的便捷性与微创性［6～8］。

FVFG也存在一定的局限性：（1）FVFG术式的总体花费较高，具有一定的经济学劣势；（2）FVFG术式对于术后血管的通畅改善效果一般，是否成功构建血液循环尚存在不确定性；（3）FVFG术式仍存在一定可能发生术后不良反应，以感染为主；且当保髋治疗失败时，二次翻修有一定难度，且长期随访疗效存在不确定性，临床推广过程具有较高的局限性［16］。

综上所述，在成人ONFH患者的治疗中采用FVFG术式具有安全、高效的优势，可有效改善患者的临床症状，阻滞股骨头塌陷的进程，有效降低手术创伤和术后不良反应的发生率，进而达到改善短期疗效的效果。因此，建议在经济条件允许的情况下优先选择FVFG术式治疗，治疗中需严格把控适应证。