胸1硬膜外原始神经外胚层肿瘤误诊为结核1例报道△

李胜堂，石学文，甄 平，李松凯*

（1兰州大学第二临床医学院，甘肃兰州，730000；2中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院骨科中心，甘肃兰州，730050；3宁夏医科大学临床医学院，宁夏银川，750000）

原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumours,PNETs）是一种起源于原始神经管胚基细胞的未分化小圆细胞恶性肿瘤，由Hart等［1］于1973年首先描述其概念，PNETs主要发生于10～20岁的青少年，男性略多于女性。其可分为两种类型：中枢型 PNETs（central nervous system PNETs,cPNETs）和周围型 PNETs（peripheral PNETs，pPNETs）。周围型原始神经外胚层肿瘤临床少见，发生于胸段椎管内的更是少见，近期本院收治1例胸段椎管内pPNETs，在外院及本院误诊为椎管内结核感染，现将病史资料及诊疗过程报道如下，以提高对PNETs的认识，减少误诊率，提高诊断及治疗水平。

1 临床资料

患者，男，21岁，因“颈痛1个月，加重伴双下肢活动障碍5 d”于2020年10月19日入院。患者于1个月前无明显诱因出现颈部困痛，无四肢感觉及运动异常，无低热、盗汗、乏力、大小便失禁等症状，未明确诊治。5 d前自觉颈部疼痛不适加重，伴胸腹部及双下肢麻木、双下肢活动障碍，不能站立，并出现乏力、盗汗、大小便障碍，于当地医院就诊，行MRI检查示：C6～T1节段椎管内脓肿，硬膜受压明显，行留置导尿护理，并给予“四联”抗结核药物治疗后效果不佳，患者为进一步诊治来本院，急诊行颈部X线片检查示：“椎体附件骨质未见明显异常”，CT检查示：C6～T1椎体层面椎管内梭形异常密度影，T1椎体及其附件溶骨性骨质破坏并棘突病理性骨折，考虑感染性病变，附件结核并椎管内及椎周脓肿形成可能；左肺上叶前段厚壁空洞、结节灶及条索影，考虑继发性肺结核（图1a,1b），MRI检查示：C6～T1椎体层面椎管内梭形异常信号影，T1椎体及其附件骨质信号异常，呈溶骨性骨质破坏，考虑感染性病变，相应节段脊髓明显受压变细（图1c,1d）。入院查体：被动仰卧位，表情痛苦，右腕部以远皮肤浅感觉减退，胸骨角平面以远胸腹部及会阴区、双下肢浅感觉减退进行性加重，右侧为著；C6、C7、T1棘突、棘突旁及椎间隙压痛、叩击痛，颈椎前屈、后伸、旋转活动受限，双上肢肌力4级，左下肢肌力1级，右下肢肌力0级，四肢肌张力减弱；双侧腹壁反射、提睾反射、球海绵体反射、肛周反射未引出；双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、踝反射未引出，双侧髌阵挛、踝阵挛阴性；双侧Hoffmann征、Babinski征、Kernig征阴性。术前诊断为颈胸椎椎管内脓肿并脊髓压迫症（Frankel B）。

入院后肿瘤标记物相关检测未见明显异常，结核、布鲁氏杆菌病相关检测阴性，血沉49 mm/h，C反应蛋白3.11 mg/dl，余检验未见明显异常，遂继续行抗结核药物治疗，由于患者脊髓压迫症状明显，于2020年10月23日在全麻下行颈胸部后正中入路椎管减压病灶清除内固定术，术中所见：颈胸交界处椎管内大量脓性肉芽形成，与黄韧带紧密黏连，与硬膜无明显黏连，椎板、棘突骨质破坏严重，松质骨间填充较多干酪样坏死组织，未见明显脓液，脊髓受压明显，未见明显波动，保护脊髓及神经根，彻底清除椎管内肉芽，取出物呈干酪样。彻底减压脊髓及神经根后，于C6/7、T2/3应用椎弓根螺钉系统固定，充分止血后大量盐水冲洗伤口，将混有利福平、异烟肼的药物粉剂置入术区，置入引流管后关闭切口。术后3 d皮肤浅感觉减退较前好转，双上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右下肢肌力1级，大小便仍不能自主控制。术后1周复查X线片：颈胸椎病灶清除内固定术后改变，C6～T3椎体内固定器在位，相应部分附件骨质缺失（图1e,1f）。术后病理：组织细胞呈片状分布，排列紧密，核异形、深染（图1g）。免疫组化：CKp（-），CD99（+），desmin（-），EMA（-），LCA（-），Myoglobin（-），S100（散在+），Vimentin（-），Ki67（index=50%），CgA（-），Syn（-），TFE-3（-），CD34血管（+），Fli-1（-），MyoD1（-），CD56（-），TTF-1（-），CD20（-），CD3（-），CD30（-），MPO（-），Pgp9.5（+）。病理诊断：小圆细胞恶性肿瘤（C7T1椎体），结合形态学改变、免疫组化染色结果及外院会诊，诊断为原始神经外胚层肿瘤（PNETs）。病理诊断明确后，患者及家属拒绝本院继续治疗，要求回当地医院治疗并办理出院。患者出院后于当地医院继续行放疗及化疗等辅助治疗3个月，效果较为满意，现患者可自行下地行走活动。术后3个月复查颈部MRI提示：C6～T3椎体、硬膜囊、C5～T3椎旁软组织术后改变，内固定在位；T1椎体及周围软组织、硬膜囊周围异常信号、考虑肿瘤侵犯，较前体积缩小（图1h）。

图1 患者，男，21岁，1a,1b:术前CT平扫示C6～T1椎体层面椎管内见梭形等密度影，累及C7～T2双侧椎间孔及附件骨质，T1棘突呈溶骨性骨质破坏，T1椎体及其附件骨质骨小梁稀疏、见多发囊状透亮区 1c,1d:术前MRI平扫示C6～T1椎体层面椎管内见梭形等T1稍高T2信号影，累及范围约6.0 cm，累及C7～T2双侧椎间孔及附件骨质，T1棘突呈溶骨性骨质破坏，相应节段脊髓明显受压变细 1e,1f:术后1周复查X线片示C6～T3椎体位于后路内固定中，部分椎板及棘突缺如，余所见颈胸椎骨质如常，椎间隙存在 1g:术后病理见组织细胞呈片状分布，排列紧密，核异形、深染（HE×100） 1h:术后3个月复查MRI示，C6～T3椎体、硬膜囊、C5～T3椎旁软组织术后改变，T1椎体及周围软组织、硬膜囊周围异常信号、考虑肿瘤侵犯，较前体积缩小。

2 讨论

PNETs是一种发生于骨骼和软组织的小圆细胞恶性肿瘤，既可起源于外周（pPNETs），亦可起源于中枢神经系统（cPNETs）；主要发生于青少年男性，平均发病年龄为13岁［2］，临床表现持续时间短，多数患者出现症状时间不到1个月，且肿瘤在临床表现与影像学上无特异性。有文献报道，pPNETs可能起源于脊柱的各个节段［3］，肿瘤常位于下段脊柱，以腰骶部常见；可以发生于硬膜内（髓内［4］或髓外［5］），也可以发生于硬膜外［6］，其发生在胸椎硬膜外间隙的文献报道很少。

PNETs属于小圆细胞肿瘤，细胞呈小圆形，胞内含细小颗粒，胞质不明显，胞核呈圆形，常规组织学检查很难对该肿瘤进行鉴别，组织病理学与免疫组化是诊断PNETs的金标准。pPNETs组织呈鱼肉状灰红色，镜下见小圆细胞大小一致、排列紧密，核质比高、核深染、核分裂象多见，可呈巢状排列，部分可见Homer-Wright（H-W）菊形团。参考相关文献，病理诊断标准如下［7］：（1）镜下可见Homer-Wright（H-W）菊形团结构；（2）免疫组化 CD99（+）；（3） 在神经标记物如 Syn、CgA、NSE、S100、Vi⁃mentin、NF等中，至少两种及以上呈阳性。

椎管内PNETs术前诊断较为困难，临床表现及影像学表现无特异性，在未经病理学明确诊断前临床极易误诊［8］。本例患者发病初期临床表现无特异性，发病25 d后症状加重，胸骨角平面以下皮肤出现麻木症状，伴双下肢运动感觉障碍及大小便障碍；于当地医院初次就诊，影像学检查后结合患者低热、盗汗等症状误诊为结核感染，按抗结核治疗，这是第一次误诊误治。于本院就诊后再次行CT及MRI检查，并行肿瘤相关标记物及结核、布鲁氏杆菌相关检测，影像学检查再次怀疑感染、结核可能性大；检验结果除血沉及C反应蛋白升高外，余未见明显异常，故本院再次考虑椎管内感染，遂继续按抗结核方案治疗3 d，由于患者脊髓压迫症状明显，遂行手术治疗，以解除其对脊髓压迫，为求明确诊断留取病理标本；这是本院对此患者的再一次误诊误治，经本科医师术后讨论分析，若患者术前已明确诊断为pPNETs，本院仍会采取手术行椎管内减压治疗。

在核磁影像学上，脊柱结核主要表现为骨质破坏、椎间盘破坏、椎旁冷性脓肿、椎管受累等。结核主要累及椎体，附件结核较少见，骨质破坏区在T1上呈低信号，T2上呈混杂高信号；受累椎间盘呈T1低信号、T2高信号；椎旁冷性脓肿在T1上呈低信号、T2呈混杂高信号；增强扫描脓肿壁可强化，受累椎体及椎间盘亦可见不均匀强化［9，10］。因目前报道病例较少，椎管内pPNETs在核磁影像上尚无诊断指南，有学者研究表明，pPNETs在核磁上T1呈等或低信号、T2呈等或高信号；常浸润到周围的骨、软组织及硬脑膜［11］；本例患者肿瘤呈等T1稍高T2信号影，累及范围长约6.0 cm，这与其研究报道一致，另有学者研究表明，有不到10%的pPNETs会出现钙化［12］。

目前还没有治疗pPNETs的具体指南，但学者们仍认为手术是治疗的第一步。近年来，放化疗对pPNETs的治疗显示出令人鼓舞的效果，在手术切除肿瘤前，化疗可促进肿瘤的缩小而利于手术切除，放疗则常用于对术后残存肿瘤的辅助治疗。此例患者术后辅以放疗及化疗，效果较为满意。由于该肿瘤恶性程度高、侵袭性强，预后仍然较差，相关研究报道此病7年的无病存活率约为45%［13］。

综上，临床医生遇到类似的病例时，应仔细询问病史，完善影像学检查及实验室检查，必要时穿刺或手术切开取病理活检，通过病理来明确诊断并减少误诊发生。