一例犬蛋白丢失性肠病的诊治

李晓璐，吴础坚，吴永昊，屠 迪※

（1.湖南农业大学，湖南 长沙 410001；2.长沙瑞派普悦动物诊疗有限责任公司，湖南 长沙 410001）

任何能引起大量炎症、浸润、充血或出血的肠道疾病都可以导致蛋白丢失性肠病（Protein losing enteropathy，PLE）[1]，是指过多的蛋白质流失进入胃肠道，导致血浆白蛋白和球蛋白减少。当血清白蛋白浓度降低，由于渗透压的降低，就会增加腹水和肋膜积液的风险。笔者接诊了1例腹围膨大、间歇性腹泻的病例，经过递进式检查，通过排除法和诊断性治疗，该病例确诊为蛋白丢失性肠病——小肠淋巴管扩张症。现将发病过程、诊治经过报告如下，旨在将PLE发病原因、诊断方法、治疗方案和预后进行讨论。

1 病例情况

约克夏犬，6岁6个月，雌性，体重1.51kg。该患犬于2020年11月15日来我院就诊，就诊当天主人发现患犬腹部膨大，遂至其他医院做腹部超声检查结果显示患犬腹腔内有液体蓄积，随后转至我院就医，主诉精神状态良好，食欲饮欲正常，二便正常，按时疫苗驱虫。

2 检查

2.1 体格检查

患犬精神状态良好，可视黏膜颜色正常，眼鼻未见明显分泌物，腹部皮肤可见少量浅表脓皮症病灶；体温、血压均在正常范围，听诊有二级心杂音；crt＜2s，诱咳阴性，腹部触诊不敏感，腹围膨大，体表淋巴结未见肿大。抽取血样，进行实验室检查。

2.2 实验室检查

2.2.1 血液学检查

血常规未见明显异常。（检测仪器：兽用血球分析仪，型号：BC-2800Vet，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）

2.2.2 凝血功能检查

活化部分凝血活酶时间（APTT）降低，结果为8.7s（参考范围:13～17 s）;凝血酶原时间（PT）升高，结果为20.2 s（参考范围：6～14 s）；纤维蛋白原（FIB）降低，结果为1.4 mg/dL(参考范围：200～400 mg/dL)。（检测仪器：半自动凝血分析仪，型号：XN06-Ⅱ，武汉景川诊断技术股份有限公司）

2.2.3 血清生化16项检验

白蛋白（ALB）水平降低，结果为13.7g/L(参考范围：23～40g/L)；总蛋白（TP）水平降低，结果为25.8 g/L（参考范围：52～82g/L）；球蛋白水平降低，结果为12.1 g/L（参考范围：25～45 g/L）；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高，结果为83 U/L（参考范围：0～32 U/L）；肌酐（CREA）水平降低，结果为40.1μmol/L(参考范围：44～159μmol/L)；钙（Ca）水平降低，结果为1.62 mmol/L（参考范围：1.98～3 mmol/L）。其他未见明显异常。（检测仪器：全自动兽用生化分析仪，型号：SMT-120V，成都斯玛特科技有限公司）

表1 生化检查异常结果

2.2.4 犬C反应蛋白检查

检查结果小于0mg/L(参考范围0～20 mg/L)（检测仪器：荧光免疫分析仪，型号：BIONOTE Vcheck-200，韩国忠清北道清州市五松邑五松生命4路74；检测试剂：Vcheck Canine CRP 2.0检测试纸）。

2.2.5 传染病筛查

犬瘟热、犬细小均为阴性（检测仪器：荧光免疫分析仪，型号：BIONOTE Vcheck-200（韩国忠清北道清州市五松邑五松生命4路74）；检测试剂：Vcheck CDVAg检测试纸。）。

2.2.6 尿检

未见明显异常（检测仪器：尿液分析仪，型号：U120U1tra，艾康生物技术有限公司）。

2.3 影像学检查

2.3.1 腹部超声检查

腹腔内可见大量暗性液区，肝脏回声不均，局部可见少量强回声光斑，胆囊内部回声不均，胆囊壁增厚明显。小肠粘膜可见厚度增加（检测仪器：全数字兽用彩色超声诊断系统，型号：QB47VET，无锡祥生医疗科技股份有限公司）。

2.3.2 心脏超声检查

三尖瓣发育良好，二尖瓣轻度脱垂，二尖瓣闭锁不完全，最大返流速度为77.71cm/s，左心室收缩力下降，提示:心脏功能一般，左心室收缩力下降，二尖瓣返流。

2.3.3 X-Ray检查

腹腔未见明显异常（检测仪器:DR，型号：X1600，南京普爱医疗设备股份有限公司）。

3 初步诊断及治疗

引起腹水的原因包括心源性腹水、肝源性腹水、尿腹及蛋白丢失性疾病等，由于主人不同意抽取腹水做相关检查，因此无法确定腹水性质。结合病史、实验室诊断及影像学检查结果，心脏超声可见二尖瓣反流，血清生化检测结果中极低的血清总蛋白水平以及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高，初步判定该病例引起腹水的原因可能为心源性、肝源性或蛋白丢失性疾病。

治疗方法包括利尿、护肝、支持治疗。静脉给药：犬血白蛋白0.3g/d;还原性谷胱甘肽0.2g/d;复合维生素B注射液1mL/d;溶媒空间采用0.9%氯化钠注射液70mL，输液速度为10mL/h。皮下给药：呋塞米注射液0.15mL/d。口服给药：胰酶补充剂0.3g/d。日常饮食方面使用犬肝脏处方粮，禁止饲喂其他食物。

用药3d后复查B超及生化16项，检查结果未见好转。建议宠主继续给予保肝加强锭（S-腺苷甲硫氨酸，90mg/d），回家观察3天后复查。

4 复诊

2020年11月21日患畜前来复查，患畜复查前1d出现腹泻，精神沉郁，腹围仍然膨大。复查内容增加尿检、胃肠道B超及生化22项：尿检结果未见异常；B超显示肠壁增厚；生化22项中除了低蛋白水平、高AST水平、低碱性磷酸酶水平、低肌酐（CREA）水平、低钙（Ca）水平外还检测出总胆固醇水平降低，结果为2.48 mmol/L（参考范围：2.84～8.27 mmol/L）和脂肪酶水平升高，结果为131 U/L（参考范围：25～70 U/L）。

根据复查结果及先前的治疗性诊断结果，提示该病例中引起腹水的因素应更多考虑蛋白丢失性疾病，包括蛋白丢失性肾病、外源性出血、皮肤损伤(烧伤)凝血病及蛋白丢失性肠病。患畜尿检结果及肾功能指标均正常因此排除蛋白丢失性肾病，且凝血功能无障碍排除凝血异常导致蛋白过度丢失，结合以上指标应更多考虑蛋白丢失性肠病。将治疗方案调整为：口服醋酸泼尼松龙2.2mg/(kg·d)，在白蛋白水平低的情况下静脉给予犬血白蛋白0.3g/d，处方粮更换为低脂易消化处方粮。

5 确诊与预后

调整治疗用药7d后，复查生化指标明显好转，腹部超声液性暗区明显减少。本次病例根据治疗性诊断结果反应较好，诊断为蛋白丢失性肠病。而蛋白丢失性肠病只是一种病理性描述，不是最终诊断，只能表示因肠道的过度流失而造成低蛋白症状，潜在病因仍需鉴定。

患犬在口服醋酸泼尼松龙及低脂易消化处方粮饮食治疗的情况下，对病例进行跟踪。在5个月内仍出现2次低血清蛋白水平的情况。在输注犬血白蛋白及口服醋酸泼尼松龙治疗第二天血清蛋白水平即恢复正常范围，但根据相关资料显示此病大多预后不良。

6 讨论

6.1 发病原因

软毛麦色便猜由于先天性遗传因素易发蛋白丢失性肠病[1]。诱发PLE的因素包括急性病毒感染、心脏疾病、炎性肠道疾病、肠道淋巴管扩张、胃肠道肿瘤等，且PLE通常不是独立的原发病。当患犬血清蛋白水平显著降低时，腹水多考虑由白蛋白水平降低所导致。血清蛋白水平降低的原因包括相对稀释、营养物质摄入减少、肝功能衰竭导致蛋白生成减少、以及蛋白丢失增加。治疗中已换用肝脏处方粮排除蛋白质来源问题；复查生化22项，肝肾指标变化不具特异性，凝血功能正常，排除肝脏问题造成合成障碍；尿检未见蛋白尿，肾脏指标正常，超声肾脏结构正常，排除蛋白丢失性肾病；偶见腹泻、超声肠壁增厚、胆固醇下降，脂肪酶升高提示蛋白丢失性肠病——小肠淋巴管扩张症(intestinal lymphangiecta，IL)。由于临床检查手段的限制未能进行肠道组织病理学送检及回肠镜和十二指肠镜的检查，从而不能最终确诊。IL分为原发性和继发性[2]，本病例为约克夏犬，因此多考虑为先天性淋巴系统发育异常，淋巴管阻塞造成肠道中央乳糜管的扩张及破裂，从而导致大量乳糜微粒、蛋白、淋巴细胞等成分泄露进入肠腔，免疫球蛋白、转铁蛋白大量丢失，引起低血钙、血浆胶体渗透压的降低，液体从毛细血管漏入腹腔形成腹水。

6.2 确诊方法

蛋白丢失性肠病——小肠淋巴管扩张症的临床特征主要为严重低蛋白血症、水肿、多腔膜积液以及在疾病的初期或末期出现间断性腹泻等。通过十二指肠镜检可观察到小肠壁上白色点状物为扩张的乳糜管，病理组织切片可观察小肠粘膜和粘膜下层扭曲（扩张）的淋巴管[3]。实验室检查极低蛋白血症、B型超声检查肠道粘膜层发现强回声条纹可提示肠道淋巴管扩张但都不具有特异性。目前人医临床诊断采用粪便α1-抗胰蛋白酶测定法和粪便同位素标记蛋白测定法可进行确诊，但小动物临床上由于检查手段上限制主要依靠排除法和诊断性治疗[3]。

6.3 治疗方法

该病的治疗方法包括饮食疗法、皮质类固醇、环孢素、咪唑硫嘌呤、抗生素以及使用益生菌[4]。食用低脂易消化的处方粮可避免长链脂肪酸的摄入，预防肠乳糜管进一步充血及随后大量蛋白质丢失；口服泼尼松龙可减轻脂肪肉芽肿周围的炎症，改善淋巴管流通。由于长期使用泼尼松龙可能会导致脱毛、皮肤色素沉着、多饮多尿、增加胰腺炎的风险等副作用。有相关研究表明：膳食脂肪的限制可成功减少在IL的治疗中使用泼尼松龙的剂量[5]，同时还需要补充维生素及矿物质。需要特别注意是的该病患犬需长期口服泼尼松龙且配合低脂饮食治疗仍预后谨慎至不良。