髌股疼痛综合征的临床诊断分型与运动康复治疗进展研究

干昶

(四川工商学院 四川眉山 620000)

髌股疼痛综合征是一种常见的膝关节疾病，主要症状为髌股（Patellofemoral，PF）关节的疼痛和不适。PFPS 好发于18～40 岁的人群中，其中女性患者的人数较多［1］。PFPS 会导致患者的运动水平大幅下降，治疗不及时则会发展成髌股关节炎［2，3］。截至目前，PFPS的具体病因仍未有一个确切的结论，因此学术界对于PFPS 的康复治疗仍存在争议。但是临床上仍能够通过骨骼肌肉系统的诊断判断PFPS 的类型并对其进行分类。由于国内对于PFPS 的临床诊断相关研究文献较少，因此该文将从外文文献中总结PFPS的临床分型诊断方法，为PFPS康复治疗方案的制订提供思路。

1 PFPS的定义

有研究［4］提出，PFPS 是一种由病理因素或解剖结构紊乱导致的以膝关节疼痛为主要症状的运动损伤。另外，该研究［4］指出，根据PFPS 患者的症状将患者分为3类：第一类患者仅有疼痛的症状；第二类患者表现为膝关节不稳；第三类是患者有除了疼痛和膝关节不稳定之外的其他症状，如股四头肌无力等。因此，学术界根据PFPS 患者的复杂的症状和体征用“髌股关节”和“综合征”来定义该损伤。

2 PFPS的分型和诊断方法

根据国外文献中对于PFPS的研究可知，PFPS在临床诊断中被分为两类，第一类是下肢排列异常型，第二类是神经肌肉障碍型。

2.1 下肢排列异常型

下肢排列异常型PFPS分为髌股关节错位型和除髌股关节外整个下肢的错位型。判断PFPS具体属于哪种类型，在临床诊断上应对髌股关节和除髌股关节以外的整个下肢的解剖结构和运动情况进行详细评估。

2.1.1 髌股关节错位型的诊断方法

髌股关节解剖结构紊乱一般由肌肉结构或非肌肉结构的代偿引起。肌肉结构引起的结构紊乱则不能归为此类。代偿机制的确定可以通过对比患者在股四头肌收缩和静止状态下的髌股关节解剖结构来判断，如果患者在股四头肌静止状态下检查出髌股关节的解剖结构紊乱，那么可以确认这种结构紊乱是由非肌肉结构引起的。根据Smith等人［5］的研究，52%的PFPS患者的髌股关节解剖结构异常是由肌肉结构代偿引起的。

髌骨活动的异常是导致髌股关节错位型PFPS 的诱因之一，通过对髌骨活动范围的评估可以判断PFPS是否属于此类型。临床上信效度较高的评估髌骨活动的方法是髌骨中立位外移测试，该测试采用测量尺对患者患侧下肢放松状态下髌骨由中立位向内外侧移动的最大距离进行测量并记录。如果女性患者髌骨内外侧移动总距离大于38mm，男性患者髌骨内外侧移动总距离大于36mm，可判断该PFPS 患者的病因是髌骨过度移动。此类患者的康复治疗方法一般采用髌骨支撑带来限制髌骨的过度移动，从而有效改善髌骨活动异常［6］。

2.1.2 除髌股关节外下肢错位型的临床诊断

此类型的PFPS 的临床诊断需进行下肢动静态评定，从而确定引起下肢错位的原因。如果诊断出下肢功能异常的情况，需要通过肌肉力量评估、肌肉耐力评估、下肢爆发力评估、下肢稳定性评估等方法进一步确定引起下肢代偿的原因。

2.2 神经肌肉障碍型

神经肌肉障碍型PFPS 分为股四头肌肌力不足型和柔韧性不足型。

2.2.1 股四头肌肌力不足型的临床诊断

等速肌力测试仪是目前较常用的对患侧和正常侧的肌肉力量进行对比、评估和分析的仪器。经过等速肌力测试后，如果患侧肌肉力量与无症状侧肌肉力量相差15%以上，则表明患者两侧肌肉力量不平衡。因此，临床上一般通过此方法对PFPS患者的两侧股四头肌的肌力进行对比判断其是否属于股四头肌肌力不足的类型。在一些关于PFPS 的研究中［7，8］，大部分PFPS的患者均有股四头肌肌力异常的情况。另外，有一些学者提出［9］，髌骨运动轨迹的异常是由两侧下肢和臀部肌肉的力量不平衡导致。因此，在治疗该类PFPS患者时，治疗方案应侧重于提高患侧下肢肌肉力量。

股四头肌中的股内侧肌和股外侧肌的收缩不同步或股内侧肌的萎缩是导致PFPS的另一大诱因，股内侧肌是髌骨的动态稳定装置，收缩不同步或肌肉萎缩会导致髌骨过度向内侧或外侧偏移，从而导致髌股关节出现一系列症状。临床上一般通过肌电测试将股内侧肌和股外侧肌进行对比评估，分别记录股内侧肌和股外侧肌的收缩同步情况，从而判断PFPS是否有肌肉萎缩的症状或内外侧肌收缩不同步的情况。如果PFPS患者有股内侧肌肌肉萎缩的症状，最好的康复方案是对该患者的股内侧肌进行针对性的神经肌肉电刺激治疗［10］。

2.2.2 柔韧性不足型的临床评估

判断患者是否为柔韧性不足型，通常对患者进行下肢肌肉（股直肌、腓肠肌、比目鱼肌、髂胫束、腘绳肌等）的柔韧性测试，如果出现肌肉的柔韧性不足则可归于此类。下肢肌肉柔韧性较差会影响髌股关节的生物力学，从而引发髌股关节的相关问题［11］。

3 PFPS的康复治疗方法

3.1 药物治疗

药物治疗是PFPS 的康复治疗方法之一。一项研究表明［12］，体内注射A型肉毒毒素可以有效减少PFPS患者的疼痛和肌肉不平衡的症状。除该药物外，非甾体类药物也有相同的疗效。虽然目前使用这些药物对PFPS患者进行治疗后无不良反应的病例，但目前并未有相关研究证实药物治疗PFPS 对患者完全没有负面影响，因此不推荐患者使用药物注射的方式治疗PFPS。

3.2 按摩等手法治疗

根据Jennifer［13］使用按摩手法治疗后交叉韧带重建术的并发症引发的PFPS的病例发现，利用肌筋膜放松、淋巴引流、扳机点释放、交叉纤维摩擦等按摩手法能够有效缓解PFPS 患者疼痛程度和下肢肌肉痉挛的症状，并且能够改善膝关节活动度。除此之外，有研究总结了2004—2014 年间277 篇与手法治疗PFPS 相关的文献，经过筛查发现按摩手法在治疗PFPS时对下肢整体关节链进行康复具有更好的治疗效果［14］。这几项研究均证实了按摩手法治疗PFPS具有显著的效果，并且重视关节链的治疗将更加有效缓解患者的症状。因此，康复师能够采用手法治疗配合理疗对PFPS患者进行治疗。

3.3 肌内效贴扎技术

肌内效贴扎技术通过改善肢体力学结构缓解骨骼肌肉系统的损伤。目前，已有多项研究证明肌内效贴扎技术有相关的疗效［15-17］。根据相关的研究可知，肌内效贴扎技术可在康复早期通过激活股内侧肌的活动，并抑制股外侧肌，来显著减轻PFPS 患者的疼痛［18-20］。但该技术对PFPS 的长久疗效仍需要进一步研究，因此目前肌内效贴扎技术用于治疗PFPS患者仅具有即时的疗效，无法成为一种持久性的治疗方法。

3.4 下肢矫形器

矫形鞋垫、髌骨固定装置等下肢矫形器是目前新兴的通过改善下肢生物力学结构来治疗下肢骨骼肌肉损伤的方法。相关研究发现［21，22］，下肢矫形器如DJO膝关节矫形器用于治疗PFPS的机制是通过固定髌骨，矫正髌骨在运动时的异常活动轨迹，从而让患者下肢本体感觉增强，足底压力峰值随之减少等来增强患者的本体感觉，改善其神经肌肉反馈能力达到相应的治疗效果。另外有研究证明［23，24］，髌骨支撑架可以通过热效应、感觉反馈机制等减小髌骨的横向移动和异常的髌骨轨迹，进而减轻PFPS 患者的疼痛，并且能够通过控制髌股关节过度的反作用力来减小髌股关节的应力。虽然下肢矫形器常用于PFPS的保守治疗中，但临床上鲜有证据证明该类矫形器对PFPS 具有持久的疗效［25］。

3.5 力量训练

大量PFPS患者具有股四头肌、髋关节外展和外旋肌群等下肢肌肉无力的症状。因此，临床上针对PFPS患者的康复计划中肌肉力量训练是必不可少的一项。但是对于肌肉力量训练的模式中开链训练（Open Kinetic Chain Exercise，OKCE）和闭链训练（Closed Kinetic Chain Exercise，CKCE）是否都适用于PFPS 患者的治疗，学术界仍有一些争议。根据国内外对于力量训练模式的研究表明［26，27］，CECE能够在训练中减少关节内的剪切力，从而减少关节疼痛，改善膝关节的活动范围并且能够更好地改善髌骨的运动轨迹。

在PFPS患者力量训练的康复方案中，除了选择力量训练模式外，如何对于某一块肌肉进行针对性的训练也是康复治疗师在制订康复计划时需要考虑的部分。股四头肌的股内侧力量激活训练是训练计划中相对重要的一部分。根据相关研究，目前尚未发现一种力量训练方式能够单独对股内侧肌进行激活训练，一些训练模式甚至会对股外侧肌产生更好的训练效果［28］。在对股内侧肌激活的研究中，仅发现神经肌肉电刺激配合牵拉训练能够改善PFPS 患者的股内侧肌的力量，从而缓解膝关节的疼痛症状［29，30］。

此外，核心力量训练［31］能够通过纠正PFPS患者异常的运动单位募集方式，增加近端肢体的稳定性，减轻髌骨关节的压力，从而缓解相应症状。因此，核心稳定性训练也是PFPS康复的有效方式之一。

4 结语

PFPS 是一种病因不明的膝关节损伤。对PFPS 进行治疗时，康复师需要通过膝关节运动诊断配合影像学检查判断其临床分型，通过筛查确定造成PFPS的具体诱因，从而能够根据诱因来确定正确的康复治疗方法。因此，PFPS 的康复治疗的重点在于对膝关节、PF关节、髌骨运动轨迹及肌肉力量的准确评估和判断。