现代医院管理制度视域下公立医院决策机制改善研究

刘见鹏

云南省中医医院（云南中医药大学第一附属医院） 云南昆明 650021

近年来，在国家大力推进“新医改方案”的过程中，我国公立医院改革进程不断加快。在公立医院管理体制改革的背景下，采取了一些模式，在这一轮改革中，医疗机构正利用管理体制改革的契机，不断深化创新体制，建设一支现代化的医疗队伍，完善现代医院管理体制，初步建立了产权明晰、权属明晰、管办分开的管理体制，实行公立医院管理体制改革与现代医院管理体制建设的有效结合，按照现代医院管理制度的要求，建立现代化的公立医院管理体制。

1 现代医院管理制度内涵

1.1 理论发展

1995年，中国医院管理的专家，首次提出在深化企业改革的基础上建立现代医院制度，经过近二十年的发展，现代医院制度理论逐渐成熟。现代医院医疗制度的特征和定义更加全面，指出了现代医院管理制度的基本特点和难点，为现代医院管理理论的形成奠定了基础。

1.2 定义特征

建立现代医院管理体制是公立医院改革发展的必经阶段，从广义上讲，现代医院管理体制建设包括医院体制改革、补偿机制创新、诊疗质量管理、医疗质量管理等，后勤保障建设等。狭义上讲，现代医院管理制度是医院制度的集中体现，是医院管理制度的集中反映，符合时代发展的要求，保证了医院的健康发展。以往的理论研究结果表明，现代医院护理制度一般被认为是一种具有特定生产关系的医院管理制度，本文指出，现代医院管理体制是指适应社会发展需要和公立医院改革要求，有效提高医院服务质量，提高医院运营效率，确保医院的整体福利，遵守行业发展要求，包括通过产权制度、组织制度、法律制度、管理制度和控制制度建立的管理制度，除了制度环境外，医院还要处理好与行为准则各方面的关系[1]。

2 公立医院决策机制存在的问题

2.1 决策权力过于集中和民主参与力度不够

在很长一段时间内由于政事不分，使得公立医院的所有权、决策权和管理权不明确。公立医院院长作为法人代表行使公立医院的决策权和运营权，导致权力集中，部分医院存在“一言堂”现象，由于在没有明确具体的程序，制度没有落实，决策过程不够透明，缺乏具体制度安排和准入渠道的情况下，医务人员的知情权、参与权和控制权难以保障，决策民主化成为空谈。

2.2 决策职权界定不清

在现行管理体制下，党委班子和行政班子重叠，院长办公会和党委会职责重叠，由于院长负责制与党委集体决策制度的内在矛盾，一些公立医院制定了“三重一大”决策制度，相应的行为准则和决策准则只是原则，不够精确；院长具有重大决策的权力，有的医院甚至存在党政联席会议、院长办公会代替党委会决定“三重一大”决策事项等现象。

2.3 监督约束机制不完善

虽然近年来党和政府已经制定了一些决策责任制度，比如《关于印发公立医院党委会会议和院长办公会议议事规则示范文本的通知》等，这些原则性规定过于笼统，在实施上不够详细，在实践中难以实施。而且，制度内部缺乏凝聚力，整体对等性不强，决策责任制不够好，我国已建立起全面、多层次的公立医院决策控制体系，但缺乏政事分开的管理体制。由于缺乏独立的监管机构和明确的法律问责要求，同级内部控制薄弱，外部控制滞后，民主控制流于形式，这就是为什么不能有效地防止医院领导班子特别是院长对“三重一大”决策体制的偏见。虽然出现重大决策失误，但事后往往难以追究责任，在缺乏必要的内部约束和外部监督的情况下，公立医院现行的决策机制只能满足要求，新时期加强党的领导，严格党的管理，但也将对深化和推进公立医院综合改革产生严重影响[2]。

3 重构和优化公立医院决策机制的原则

3.1 以党和国家的法律、法规和政策为依据

《关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》要求“依法完善党的决策机制”。规章制度是法律规定的决策的基本前提，是保证决策权的必要条件。《中华人民共和国工会法》规定，职工参与民主决策、民主管理和民主监督。《关于建立现代医院管理制度的指导意见》、《关于加强公立医院党的建设工作的意见实施办法》和《关于印发公立医院党委会会议和院长办公会议议事规则示范文本的通知》等法规文件指导完善公立医院决策机制，贯彻落实法律法规和政策，重建和优化医院的整体决策机制。

3.2 适应医院的学术特性

现代医院，特别是综合医院，已成为知识和技术密集型机构，承担着预防、保健、医疗、教育和科学研究等多项任务。由专业知识构成的医学科学技术的复杂性和知识性。挖掘医学和技术知识，然而，鉴于传播和实际医学需要，一些医学专家和研究人员被赋予了在学术领域讨论规则和分配资源的权力，这是医院管理发展的必然逻辑。

3.3 对公立医院的内部环境进行适应

权力的合理配置建立在决策科学化、民主化的前提下。公立医院的权力结构由行政权力、学术权力和人事权力构成。行政权力的主体是医院管理团队和职能部门的管理人员；人事权力是民主决策、民主管理、依法民主控制的权力；学术权力来自学者和专家学术威望和影响力，所以对于学术权力而言，其主体在于医院的专业技术人员了医院有两种权力体系，鉴于学术权力和行政权力在主体、方向和运用上的明显差异，两种权力体系之间并不存在平行状态，而是一种复杂的联系和融合，形成三维网络结构[3]。

3.4 对公立医院的外部环境进行适应

现阶段，中国正处于工业化和城市化的进程中。随着生态环境的恶化、生活方式的改变和人口老龄化的加剧，疾病的范围也在发生变化。公立医院作为政府支持的公益性事业单位，担负着满足社会健康和卫生需求的重要任务，其管理体制和决策机制应主动适应外部环境的要求。

3.5 要符合科学决策

医院决策机制的重构和优化，必须按照科学决策的指导思想进行，党的十三大以后，历届全国代表大会都提到要推进科学决策。坚持科学决策、民主决策、依法决策，完善决策机制和程序，建立科学决策的权力体系，公立医院要按照党的方针政策，积极为建立和优化决策机制作出贡献。

4 健全现代医院管理制度下的公立医院决策机制的途径

4.1 健全和完善党委决策议事规则

在公立医院落实和完善党委议事规则，既是民主集中制原则的程序保障，也是保障决策权的具体措施，程序和服务的合法性。行为准则是维护决策民主、保证决策科学化、协调决策行为的一套制度性和程序性规定，确保决策质量，提高决策效率。四中全会明确提出，要推进制度、任务、权限、程序和义务的合法化以及行政权力清单制度的实施。根据党的有关规定和要求，完善公立医院章程和党委决策议事规则，公立医院党委的决策和讨论制度应考虑到辩论的原则、主题、范围、程序和要求。

4.2 明确议事原则

公立医院党委会议事规则是民主集中制原则的具体体现，坚持以下基本原则：一是集体领导原则，一切重大问题，必须按照集体治理、民主集中制的原则，由党委集体讨论决定.第二，平等原则。党委成员之间的关系是平等的,在党委会议上，每个委员都有权利和责任就研究课题发表个人意见。一般说来，所谓少数人，是指三分之一以上的会者，但不到半数,要增加票数，特别是对干部任免等重要问题的讨论。如果有强烈的反对意见，即使反对的人数是少数，我们也必须把票数增加到三分之二以上，才能通过[4]。

4.3 明确议事程序

程序是议事规则的核心，包括组织程序（筹备、主持、会期、形式、出席、休会等）和议事程序（提议、审议、研究、发言、表决、审查、返回和表决等）。讨论程序将具体体现会议内容的操作方式和阶段，以了解统一的内容与形式、理论与实践，公立医院党委会议可根据工作需要随时召开，党委委员可以提出会议议程。党委书记审议工作人员和有关部门的意见和建议，决定会议议程。会议召开前，应当至少提前一天将会议情况和有关材料通知与会者，以便党委委员做好会前的各项准备工作。医院管理层也负责医院管理，因此重要的行政和业务工作应在院长办公室会议上讨论和批准，报医院党委研究决定后交医院管理小组实施。在将医院的医疗、教育、科研工作提交院长办公室讨论前，医院科学委员会、教育委员会、质量管理委员会、药学与治疗委员会、感染管理委员会和其他专业委员会应对此进行调查并提出建议。

4.4 明确决策参与机构的职责权限

公立医院要根据有关规定和医院实际情况，明确医院党委会、院长办公会的职责和权限，列出党委会、院长办公会、医院职工代表大会和各专业委员会的职权，例如，医院的“三重一大”事项是党委会的议事范围，必须由党委会审议决定，除医院党建工作外，医院的重点工作还包括：一是审批、修改医院章程和重要规章制度，制定医院发展战略，调整学科专业，处理医院重大改革方案、年度工作计划、年度预算、决算方案；二是讨论决定组织机构和人员、人才和干部队伍建设规划、人才引进、招聘、安置、辞退处分、职称评定和辞退等事项，绩效考核制度和工资分配、社会保险制度和各种重要推荐、奖励和称号的授予；三是讨论决定会议向党委提出并决定的重要问题，听取关于党委决定执行情况的报告[5]。

4.5 设立决策机构

医学发展的特点决定了医院管理的学术性和复杂性。仅仅依靠知识、智慧和经验做出高质量决策的难度越来越大。医学专家有权决定医院的学术事项，并应参与医院学术事项的决策。医院要成立专门的决策机构，由院内外经验丰富、具有临床医学、护士、药房等多种专业和学科背景的专家组成。医德医风、卫生立法、医院管理、卫生保健等决策咨询机构的主要任务是建立决策体系，进行科学论证、合法性评估和风险评估，参与党委的决策研究，在决策过程中提供必要的咨询服务。要协调相关学术机构在决策过程中的作用，如医院学术委员会、耗材管理委员会、设备管理委员会、质量管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会等专业委员会。为了解决复杂多样的问题，必须组织能够进行研究、论证和风险评估的专家，并在适当情况下邀请非医院专家进行技术咨询和可行性论证，我们要组织工会，处理好医院职工切身利益的重大问题，如绩效计划等。共青团和各民主党派开展调研，广泛征求各集团的意见和建议，确保决策科学化、民主化[6]。

5 结语

决策是医院发展的基本任务，是医院管理的第一环节，正确的决策决定着医院管理的成败和医院的兴衰。推进公立医院科学化、法制化管理，提高医疗服务质量的制度安排，完善公立医院决策机制，推进公立医院科学、民主决策是建立和完善国家基本医疗卫生制度，落实“健康中国”战略目标的重要内容。