基于DRG 支付改革视角的医院成本管理研究

邓智华

（防城港市第一人民医院，广西 防城港 538021）

一、引言

DRG 即疾病诊断相关分类，是以疾病诊断以及ICD 编码为基础，根据患者住院天数、病症、手术、疾病严重程度、合并与并发症等因素进行分组，每个诊断相关组都有一个固定的医保预付额。与以往的医疗费用支付相比，DRG支付的特点就是按疾病相关分组付账，即按疾病分组包干付费，而以往主要是以医疗费用项目付费。国家实行DRG 支付改革旨在以包干付费标准作为经济杠杆，倒逼医院不断规范诊疗行为和提高诊疗技术，自觉控制医疗成本，最终达到医院、医保和患者都满意的效果。

二、DRG 支付改革的背景和现实意义

近年来，我国参保人数快速增加，医保覆盖率逐年提高，医疗费用的增长速度更是超乎预料，在这样的背景下，医保基金承受的压力日益加大，抑制医药费用过快增长是当前国家亟须解决的难题。但长期以来，我国医保支付实施的都是记账式的项目后付制度，医院出于自身生存和发展需要，都以追求更多的收入和结余为目的。项目后付制的特点决定了其必然以追求最大量的服务内容和最大化的项目收益为最终目的，片面追求危重症病的大治，而轻视一般疾病的防治。因此，项目后付制被普遍认为是医院过度治疗、过度检查、过度消费、盲目追求收入增长的根源。而且，项目后付制度下医疗保险机构的审核和监管难度大，医药费用增长不受控制。而正是由于过度治疗、过度检查现象缺乏监督制约机制，医疗费用透明度低，医患关系紧张，且矛盾日益加深。2007年是我国公立医院医疗改革的重要阶段，国家以取消药品耗材差价为切入口开始医疗改革，近年来又以打击欺诈骗保为手段，双管齐下，共同发力。“三医联动”的政策对医院实现医药分家、规范医院诊疗行为起到了一定的作用，但项目总付费体制的存在，使得医保与医院的利益诉求存在冲突，未能真正发挥“三医联动”的改革作用。为实现医、保、患三方共赢，DRG 付费方式作为当今世界公认的最为先进的医保支付模式应时而生。

三、DRG 支付方式与医院成本管理的关系

DRG 支付改革直接关系到医院的收入，甚至是生存。DRG 已试行了一段时间，但很多医院对DRG 的内涵和运行规则知之甚少，管理思维仍停留在旧的项目付费方式上，医院管理者过于低估DRG 对医疗服务能力和成本控制水平的冲击力度，大部分医院对DRG 的实施尚未做好应对的准备，现行相配套的管理与DRG 改革脱轨。在项目付费制度下，医疗服务项目、药品和卫生耗材三大目录的项目琳琅满目，而DRG 付费是以病种为单元的包干定价，能将原有的项目分类别划分，分组付费。实施DRG后，如果医院能把疾病诊断组的治疗成本控制在DRG 定价以下，即可使医院盈余；反之，医院则需对超支部分的成本买单。按照DRG 的规则，医院为了获得合理的结余，必然以病组的费用控制作为首要诉求，而费用控制又必然对医院成本管理提出新的要求，医院再根据成本测算结果对医疗行为进行干预。这样，DRG 支付改革就能在无形中对成本管控、医疗费用控制、医疗服务质量和病案管理质量产生一系列的影响，使医院整个管理流程逐渐向精细化、规范化转型。

四、DRG 成本核算实施思路

DRG 成本核算是按院、科、病区三级，以作业成本法和叠加法进行归集、分配和核算各项支出，计算DRG 成本的过程。医院应根据自身特点制定一套与自身实际相适应的成本核算模式。各医院开展DRG 核算应从以下几个方面入手。

第一，应在院内开展大型的专业培训，使医务工作者和DRG 管理人员对DRG 改革有一定的了解，明确DRG 的原理和特点，以便后期工作的开展。以领导为首的管理团队要高度重视成本核算工作，成立包括财务、物价、医保、质控、医务和护理等部门在内的多部门协作的工作组，明确分工，开展医疗服务项目成本、病种成本、DRG 成本核算，制定实施方案并有计划有步骤地推进。确认医疗服务流程以及对应卫生资源消耗参数，确保核算对象、核算业务和医疗服务的衔接。

第二，统一接口、规范病案首页管理，明确编码要求，为下一步开展成本核算提供基础数据。DRG 作为一种基于诊断、治疗相关信息的患者分组方案，分组的核心依据是医院病案首页数据及其相关联的疾病分类、诊疗操作编码标准。具体需要完善的工作包括，统一费用类别的分类信息对照、根据“出院主诊断”和“主要手术操作”的相关内容对疾病实施合理的细化、严格执行ICD-10编码规则和ICD-9手术编码进行编码。医务部门对DRG 分组规则、诊断规则、手术编码和医疗服务项目的关联等细节进行把关，保证DRG 分组的精准。

第三，数据集成、数据清理和数据分析是至关重要的一步。院部要加大成本核算软件、信息接口等配套设施的投入，确保医院成本核算有技术支持并进行系统改造，使院内信息系统互联，这些都是开展DRG 成本核算的前提，同时信息管理部门应对成本核算基础数据进行整理。

第四，对项目和病种资源消耗信息进行处理，成本数据需要找到科室人员、耗材、药品、设备、病案首页、手术麻醉、HIS、DRG 分组等系统相关数据的关联关系，建立数据对应规则、集成数据，继而建立DRG 病组与医疗服务项目的对应关系，根据项目成本核算结果，核算DRG组成本。

第五，根据成本核算结果建立收入、费用和盈亏平衡的分析数据模型。利用DRG 分组明细表、成本结构表、盈亏分析表、盈亏排序分析表的结果，根据不同管理者的需要，从院级到科室和DRG 运营管理部门各层面，均可以对不同科室病种成本效益情况、同科室不同病种组间的差异情况、同病种组不同科室间的差异情况进行分析，找出费用不合理的科室和病组，为下一步的运营决策提供参考。

五、基于DRG 支付改革对医院成本核算的思考

（一）DRG 付费的优点

DRG 是按疾病相关诊断来付费，不管病人住院时间长短，也不论患者做了多少检查和治疗，也不按病人在医院接受的医疗服务项目内容进行支付。一个患者不管做了多少检查和接受了怎样的治疗，医保支付金额都是固定的；患者住院时间越长或消费越多，医院成本越大。这对临床治疗患者产生了很大的约束，因此医师会主动缩短住院天数，减少滥检查、滥用药、滥治疗，加强临床路径管理。DRG 作为一种新型的支付改革，旨在消除医院依靠药品、耗材、检查、化验获得收入的逐利性，实施DRG 有利于医院因病施治、合理收费，提高医疗服务和收费的透明度，使住院费用得到明显控制，促使医疗服务和消费更加透明，进一步缓和医患关系。

（二）DRG 成本核算在医院运营中的应用研究

第一，DRG 成本核算是医院成本控制的基础。DRG 付费设计的核心思路是，按病人入院时的诊断分类，医院获得一定的预付收入，医院要实现医疗盈余，就要以精细化的成本管理作为切入点。在DRG 付费制度下，药品、医用耗材、检查和化验与项目付费制刚好相反，这些收入不再是医院的经济增长点而是病种的治疗成本。在DRG 付费体系下，不按病人住院时间长久、不以住院期间所享受的服务内容为标准付费，只按病例的临床诊断进行固定价格补偿支付。这样一来，医院必须把DRG 诊断相关组的治疗成本控制在打包价格的范围内，医院的盈余来源于打包价格与成本之间的差额，而疾病组实际发生的医疗费用高于打包价格的部分成本就自然是医院要承担的损失。因此，成本核算可以为医院按DRG 支付要求对病人提供最实用、最经济的治疗方案提供数据支撑。如果成本核算建设不健全，基础数据集成不准确，医院在DRG 付费改革中就会处于非常被动的状态。医院开展成本核算和DRG 成本数据分析，为医院进一步加强成本控制，争取医保支付的盈余提供了基础。DRG 时代，不重视成本核算，临床科室开展治疗不以成本为底线，将使医院陷入经济困境。另外，医院在开展DRG 成本核算的同时，还可以知道全院各科开展的病种盈亏情况，为医院功能定位及学科发展提供参考。

第二，DRG 核算可规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，促使医院由量向质蜕变。医院开展病种成本核算，对临床路径进行评判分析，找出医疗服务行为中存在的不足，可自我审视是否存在多用药、多用耗材、多检查、过度治疗等现象。固定的疾病组打包付费标准，限制了贵重药品和耗材的使用，可以减少和控制过度医疗服务，提高卫生资源的利用效率。在DRG 运营下，医院要在每一个疾病里面去思考DRG 的过程，这就促使医院要以DGR 成本管理为导向不断完善临床路径，实现医疗服务质量管理质的跨越。

第三，DRG 核算结果可优化成本费用结构，增强医院市场竞争力。全院各科室和医疗保险管理部门开展成本核算，可以对各科室所开展病组的盈亏情况一目了然，医院管理各层级可以根据需要制定各种分析图，从整体到科室、对同一病组不同科室、同一科室不同病组，从不同的视角、不同的维度对各疾病组的医药费用进行对比分析，找出费用与DRG 支付盈亏点的关系。对有盈余的科室和疾病组应大力支持；刚好在盈亏点上的疾病组要对成本项目和结构进行梳理，进一步优化成本费用内容和结构。对无盈余的科室和疾病组要加强成本分析和管控，尽量压缩成本，如果经过调整和管控仍旧收不抵支的疾病组应主动分流病人到下级医疗机构或者尽量限制开展。

第四，DRG 测算可以为医疗服务项目价格调整和病种付费标准提供数据参考。以区域病种数据为基础，医院可以把成本测算得出来的病种成本作为DRG 病组付费的参考，并通过数据的不断更新修正，提高数据准确性。医保局在制定DRG 病组价格时，一般来说会借鉴医院测算的病种平均成本结果。相关主管部门通过医院开展成本核算的结果也能了解到医疗服务项目资源消耗的实际状况，那么在制定医疗服务价格时就会考虑到医疗服务成本，制定出比较合理的定价，充分补偿医疗成本，并修正原来不合理的项目价格，为下一步的价格调整做好准备。病种组付费是以项目收费价格为基础的，对医疗服务项目价格进行调整，能使病种付费标准和DRG 病组的支付标准更加合理。

（三）DRG 支付方式改革推进中存在的问题

DRG 是近年来我国在借鉴外国医保支付管理经验的基础上进行的改革，实践经验还不足，DRG 的预期目标和前景是好的，但DRG本身以及现阶段的推行情况还存在一些弊端。例如，因当前医疗项目价格制定不合理导致医疗费用平均值过于粗犷而影响DRG 组的费用权重；DRG 会使医院为控制医疗费用出现推诿危重病人并限制新技术的开展；医院为应对DRG 包干付费，盲目控制费用，尽量缩短住院时间，提前让未治愈患者出院，随意使用廉价药品和卫生耗材导致医疗质量风险加大；DRG 只适用于住院患者，为应对DRG 控费，一些医院可能会使用移花接木的手段，引导甚至直接要求患者自费购买服务或药品卫材，并到门诊缴费，最终导致门诊费用剧增。因此，各医院在开展DRG 成本核算时，要兼顾以上问题。在DRG 支付方式改革过程中，只有根据医院实际不断摸索，总结经验，完善医院成本核算，并正确引导临床管理，才能促进医院良性发展。

六、结语

DRG 已在全国30多个省推行，全面覆盖是迟早的问题，医院应转变运营观念，重视成本核算工作，尽快开展医院全面成本测算，通过产出的数据对DRG 组盈亏和DRG 组费用消耗等数据进行分析，找出存在的问题，降低医疗成本，让医生主动适应当前的改革，以便进一步规范诊疗行为，减少不必要的医疗浪费。但DRG 成本核算是一项复杂的大工程，各医院开展DRG核算，既要保证分组的准确性，又要根据权限实施科学的预算，每一个成本核算的环节都需要大量的数据作为支撑。这要求实施团队有很强的专业性和协作性，且DRG 成本核算模式还处在探索阶段，实践经验不够。因此，公立医院必须对医院成本核算的相关指标和标准有一个统一的口径，遵循资源消耗相似性原则，提高DRG 分组的准确性，产出高质量的DRG 付费成本数据。总之，要实现DRG 医、保、患三方共赢的宏大目标各医院还有很长一段路要走，各公立医院管理者应主动牵头，加强协作，不断创新医院成本建设的思维，积累经验，逐步建立健全医院成本核算体系，主动适应当前改革形势，强化成本意识，增强市场竞争力，做到保生存求发展。