HIV并发胎盘早剥剖宫产术后突发HELLP综合症1例

2021-11-25 02:06吴翔玉
中国典型病例大全 2021年12期
关键词:子痫病史综合症

摘要:报告1例艾滋病合并胎盘早剥患者剖宫产术后突发HELLP综合症的病例的诊治情况,患者因胎盘早剥,急诊剖宫产术后1周出现上腹痛、肝硬化、转氨酶升高等情况,提示HELLP综合症,经治疗后病情好出院。通过报道该病例,以期提高对该类型严重妊娠并发症的认识。

【中图分类号】R271.9  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026(2021)12--01

简介:HELLP综合症以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,是子痫前期的严重并发症,70%发生在产前,可并发肺水肿、胎盘早剥、DIC、肾衰竭、肝破裂,多器官功能衰竭及DIC是其最主要的死亡原因,是临床上较少见的病例,现将我院收治的1例艾滋病合并胎盘早剥患者剖宫产术后发生HELLP综合症报道如下,以期提高对本病的认识。

病例资料:患者,女,26岁,农民,因“孕37周+3天,阴道大量流血3小时”为主诉于2020年11月25日入院。孕早期因“先兆早产”给予保胎治疗,病情好转后出院;患者孕期未定期产检,未监测血压。于入院前半月出现头痛、头晕、眼花及双下肢轻度水肿及右眼部不适,自诉休息后可缓解,未就诊。此次于入院前3小时无明显诱因突发阴道大量出血,色鲜红,自觉腹紧,无腹痛,无肛门坠胀感,胎动正常,就诊于当地医院,考虑“胎盘早剥”,急诊由120救护车护送至我院。

入院查体:体温36.3℃、脉搏80次/分、血压140/70mmHg、呼吸20次/分,自主体位,神志清楚。口唇略苍白,颈软无抵抗。呼吸规整,心率80次/分,律齐。腹膨隆,略紧,全腹无压痛、反跳痛。双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。

患者既往艾滋病病史5年,规律口服抗病毒药物治疗,定期复查CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量均未见异常,抗病毒方案:富马酸替诺福韦二吡酯片300g/次 1次/日,拉米夫定片150mg/次 1次/日,洛匹那韦利托那韦片 2片/片 2次/日,抗病毒治疗期间无明显不适;否认其他肝炎、结核等传染病、慢性病、家族遗传病病史;无手术、外伤史、输血史;否认食物、药物过敏史;无难产及产前产后出血史。

专科情况:宫高33cm,腹围100cm,LOA;不规律宫缩;胎心监护提示:胎心基线160次/分,早期减速,胎心变异小;宫缩不规律,腹紧,弛缓差,。

入院急查:血常规:血红蛋白78g/L,尿常规:尿蛋白(-);红细胞压积25;血型:A型阳性;生化:总蛋白 62.7g/L↓,钠 132.7mmol/L↓、镁2.05mmol/L↑ 、高敏C反应蛋白 3.10mg/L↑、肌酸激酶同功酶 26U/L↑;凝血四项:凝血酶原时间10.70S;术前8项:HIV抗体:69.239S/CO。床旁B超(胎儿四项检查):宫内单胎(头位)晚期妊娠胎盘与子宫壁间不规则液性暗区:考虑胎盘早剥。

初步診断:胎盘早剥、胎儿窘迫、子痫前期、G2P1孕37W+3d 头位 未临产、AIDS合并妊娠。

诊疗经过:患者入院时仍有阴道少量出血,初步判断患者产前出血量约1200ml,数分钟后患者出现胸闷、心慌、烦躁,考虑失血性休克,给予抗休克、对症处理;急查胎心监护提示胎儿窘迫,行宫内复苏并急诊剖宫产终止妊娠,术中取出一男活婴,体重2050g,评分2分,经复苏后转儿科就诊;术中见宫腔内大量血凝块,胎盘早剥面积约1/2;术后第1天:病情尚可,予对症处理;术后第2-6天:略感头痛,一般情况可,查头颅CT未见异常,给予解痉、降压、促宫缩等对症处理,经评估后给予清淡饮食,二便正常;术后第7天凌晨突发持续性上腹痛、头痛加重、恶心、呕吐,急查:血常规:血红蛋白 73g/L↓、血小板 132*109/L;尿液分析:隐血+1、白细胞 +-;凝血四项:APTT:27.60↑;降钙素原PCT测定:0.11ng/ml;生化:ALT52U/L↑、ALP 36U/L↓、白蛋白 33.6g/L↓、胆碱酯酶 3555U/L↓、肌酐 23.6umol/L↓、血清总胆红素:13.6umonl/L,高敏C反应蛋白 17.43(mg/L)↑;复查生化:高敏C反应蛋白24.40mg/L↑ 、乳酸脱氢酶 336U/L↑;腹部彩超提示:肝硬化;患者血红蛋白、血小板下降,肝酶升高,结合患者病史,考虑HELLP综合症,立即给予输注白蛋白,给予肝水解肽保肝,给予硫酸镁解痉,应用地塞米松、呋塞米、磷酸肌酸、奥硝唑等药物利尿、营养心肌、抗炎等对症治疗。完善其他检查:上腹部核磁:肝左叶增大,脾大伴脾静脉增宽,胆囊炎可能;门脉右支及主干局部栓子形成可能;垂体核磁示:双侧顶叶散在慢性小缺血灶。 肝炎病毒全套、自身抗体测定、自免肝抗体测定:阴性;高敏HIV-RNA:未检测到HIV-RNA;CD4+T淋巴细胞计数:313;头部MRI示:双侧顶叶散在慢性小缺血灶;胸部CT:右肺局部纤维灶,双侧胸膜局部增厚伴少量胸腔积液。心脏彩超示:肺动脉瓣中量返流。尿蛋白定量:0.04g/24H。经上述治疗后,患者于术后第9日病情略好转;术后第13天,病情明显缓解,无不适症状,子宫内恢复好,复查实验室检查均未见异常,正常出院。术后42天母婴复诊:患者术后恢复好,转中西医科继续随访;新生儿一般情况好。

讨论:根据患者病史,早孕期入院保胎治疗时无明显血压升高,妊娠期未定期产检,未监测血压,详细询问病史孕期有头痛及视觉模糊等情况,入院时血压140/80mmHg,随机蛋白尿阴性,未见血小板较少、血清转氨酶升高、血肌酐升高及肺水肿等症状,根据病史,不除外子痫前期,入院期间监测血压未超过160/110 mmHg,无抽搐,故不考虑重度子痫前期及子痫。子痫前期时全身小血管痉挛及血管内皮损伤,子宫胎盘灌注下降,胎盘功能下降,胎盘床血管破裂导致胎盘早剥。该患者AIDS诊断明确,为无症状感染者,患者孕前、孕期均有抗病毒及阻断治疗,术后新生儿经抢救后好转,并给予阻断治疗,预后较好;资料显示未接受治疗的孕妇HIV母婴传播的概率为30%,经抗病毒治疗、产科干预及避免母乳喂养可降低至2%以下。此外子痫前期发展为HELLP综合症的机制尚不明确,血清总胆红素>20.5umonl/L,血清结合珠蛋白<250mg/L;肝酶升高:ALT:>40U/L,或AST:>70U/L,LDH水平升高;血小板减少<100*109/L,LDH升高和血清珠蛋白降低为敏感指标,为HELLP综合症诊断标准,可发生于妊娠中期至产后数日,分为完全性和不完全性,因该患者无黄疸,有血小板轻度下降,无肝被膜下血肿,无肾损害,治疗过程中未出现意识障碍等症状,上腹部疼痛明显、转氨酶升高、血色素下降、彩超提示肝硬化等情况均提示该例患者为不完全性,相较其他严重病例, 该病例症状较轻预后较好,临床上应与血小板减少性紫癜(无高血压、蛋白尿)、溶血性尿毒症性综合症(严重贫血、肾脏损害)、妊娠期急性脂肪肝(有黄疸、无贫血、血氨显著增高)等疾病相鉴别。

结论:该病例病情复杂、凶险,临床上多种严重并发症同时出现的情况较少,先兆子痫合并胎盘早剥时孕产妇及新生儿死亡率较高,加之患者HIV感染,孕期、术中、术后发生各种机会性感染的概率较高,患者预后不良甚至死亡的风险较大,由于上述并发症合并HELLP综合症发生率低,病因、发病机制尚不明确,该病的诊断以实验室检查为主,临床表现多样,易造成误诊、漏诊,延误治疗时机。该病例中患者及新生儿预后较好,得益于尽早发现问题并给予积极处理,更得益于各学科协作支持,随着研究的不断深入,也会让我们正确认识此类疾病并降低该病发生率。

作者简介:吴翔玉,女,1989.4,汉,青海人,本科,初级医师,妇产科。

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