作业成本法在专病门诊资源配置中的应用——基于北京市某医院专病门诊管理实践

罗晓英

北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）财务科，北京102100

专病门诊是近几年医院为满足患者的就医需求，提升临床服务团队专病专治能力[1]，增加医院核心竞争力探索出的新型门诊诊疗模式。主要做法为医院依据国家对专病门诊设置相关的文件和会议指导精神，结合近几年掌握的患者就医疾病类型和相关调研数据，评估医疗机构医师护理团队的临床服务水平，按疾病诊断或症状名称设置特定的门诊，如糖尿病专病门诊、手外科门诊、白内障青光眼专病门诊等。

专病门诊的管理模式以“某一类疾病或症状的诊疗需要”为主，患者就医时可以根据自己的病症进行挂号或问诊。医院专病门诊采用“挂号-初诊-辅助检查-专病门诊-住院前预诊中心-住院-出院随访-专病门诊出院随访”的一体化就诊流程，打破传统观念上门诊与病房的空间设置，按照患者的病症进行全流程闭环管理。医院在建设专病门诊时，基于成本效益原则和精细化管理的角度就一些诊操作环节可以和现有的门诊就诊操作合并，还存在一些可以独立设置。专病门诊的就诊流程管理、成本核算、作业成本[2]和作业动因分析、预算管理等成为医院运营管理重点。

1 作业成本法促进医院专病门诊成本管理精细化

医院在建立专病门诊开展对专病患者一体化管理时，首先，需要考察患者的就医需求和患者的人次，通常情况下同种病症患者达到一定规模才能使医护资源实现饱和利用，才有必要进行专病门诊的建设。其次，专病门诊建设后流程环节的设置也需要依据相关作业成本和资源消耗数据进行决策。最后，专病门诊的医护团队人员配备、专用设备购置与相应科室的合并使用与否、预算管理和成本控制等，均需要医院对专病门诊开展的就诊流程操作环节以作业角度对数据进行详细地记录和核算，从而实现决策的目的。目前医院成本核算和管理按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次和床日成本、项目成本、病种成本和DRG成本[3]。其中，依据《关于印发医院医疗服务项目成本核算办法（2014年版）的通知》京财社[2014]1078号政策的作业成本法核算思路与数据应用可以实现专病门诊作业成本核算，也可以促进医院专病门诊就诊流程、资源配备等精细化管理。

作业成本法的核算思路实质是将医院开展医疗服务项目中的就诊流程细化成不同的作业来核算。主要是就医院诊治流程进行步骤分解，以作业为桥梁，“产品消耗作业、作业消耗资源”为核算思想[4]，通过不同的成本动因将资源分配到不同的作业中。作业成本法在专病门诊管理中不仅是一种成本核算工具，同时也是医院专病门诊从挂号到出院专病门诊随访的一体化就诊流程的管理工具。通过作业成本数据对比可以对专用设备配置、医护人员配备等提供数据支撑。对作业的数量和单价的预测可以汇总为专病门诊的预算收支数据，提高医院专病门诊资源配置能力和精准度。作业成本法在专病门诊精细化管理中不仅是一个核算成本的工具，同时成为医院在科室间、科室在作业间有效资源配置，改善专病门诊就诊流程的管理工具。

2 作业成本法核算专病门诊成本思路

作业成本法核算思路主要是以二级分摊后的科室成本为基础对医疗服务流程作业进行成本核算[5]。首先将医院二级分摊后的临床科室和医技科室成本减去单独收费的材料成本和药品成本后，按照直接成本应直接计入或计算计入医疗服务项目成本；间接成本应首先根据资源动因分配到有关作业，计算作业成本[6]。

2.1 按照就诊流程、操作步骤设置作业

借鉴北京市医院统一的医疗服务项目成本核算办法中作业成本法，将各种耗费定义为“资源”，将相对独立的就诊流程操作环节定义为“作业”，将临床开展的医疗服务项目定义为“产品”，通过资源动因和成本动因，实现资源到作业，作业到产品的成本核算。以北京市某医院眼科为例，作业分为登记、扫描、检查、照像、监测、标本处理、设备作业、诊断等[7]，见表1。

表1 眼科部分作业设置

2.2 依据作业动因和资源动因分摊间接成本

通过调研和分析，将医院眼科门诊和专病门诊同种成本类型的作业动因和资源动因设置为相同的。其中资源动因分为人员数量、工作量、使用面积、工时等，成本动因分为工时、工作量、使用面积、风险程度等[7]，见表2。

表2 眼科资源动因和作业动因

2.3 资源耗费分配到就诊流程作业

将眼科二级分摊后的科室成本按照不同成本类型、不同的资源动因归集到眼科的作业中，将眼科门诊和专病门诊的医疗项目用到的所有作业均进行列示[8]，作业用时或者作业用量均进行采集，实现资源到作业的成本归集[9]。

3 专病门诊作业成本实证分析

通过调取北京市某医院的部分基础数据，医院眼科门诊每月直接成本约为68万元，占科室二级分摊成本的75.7%，间接成本约为21.8万元，占科室分摊成本的24.3%。专病门诊医疗服务项目成本对比分析,专病门诊建设后部分医疗服务项目成本出现上升，白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术，部分医疗项目成本出现下降如角膜曲率检查等。

通过对专病门诊作业成本的核算，进一步对作业成本的资源总数和动因分摊系数进行数据挖掘。对比专病门诊建设前后的部分作业成本分析发现在专病门诊建设后分诊、登记、术前准备、术中操作、术后处理等作业成本数据上升，部分作业如设备作业数据下降。设置专病门诊后，所属于专病门诊的作业会因为专病门诊的医护团队和专业设备设置、就诊流程规范，导致作业资源消耗数据变化，同时分摊间接成本的资源动因也会发生变化，因此核算出不同的作业成本。分析发现有关手术的作业操作上升是因为专病医疗团队的较高技术和高职称人员的配置，提升对专症患者的救治能力，增加人员经费。有关部分门诊作业如分诊作业、医师服务诊治作业成本的减少原因是专业团队技术提升导致时间的节省，在分摊间接成本时资源动因和作业动因的下降导致。角膜曲率检查成本的下降是因为该检查使用的设备作业如IOL master，单独配置给专病门诊后，提高了设备的使用效率，合理划分了属于专病门诊的间接成本，见表3。

表3 专病门诊设置前后作业成本对比

4 作业成本法促进专病门诊精细化管理

作业成本法在专病门诊精细化管理中，不仅是一个能核算专病门诊作业、医疗服务项目成本的核算工具，更多的功能是作为管理工具对医院有效资源在科室之间配置、专病门诊就诊流程环节中作业之间的配置[10]。伴随着医院专病门诊数量的增多，基于成本和管理角度考虑的就诊流程资源配置问题也逐步成为医院管理的难题。借鉴作业成本法的核算思路，对专病门诊就诊流程中进行的规范化操作步骤细化分解为作业进行核算，对作业成本和作业动因多方面数据分析，发现专病门诊建设后以人员经费为主的基础作业如登记作业的成本会增加，技术性作业如医师服务费相关作业成本会减少，以资产折旧费为主的作业成本下降，但原因各不相同。医院在建设专病门诊时可以依据作业成本的基础数据，对就诊流程的资源耗费总量和作业动因、资源动因深度分析，挖掘数据变动的原因，指导专病门诊就诊流程规范化建设。以人员经费为主的部分基础就诊流程可以和其他门诊合并，专用设备新增与否可以依据作业动因中的使用耗时和使用量分析，并通过作业与预算进行衔接，探索专病门诊预算管理模式[11]，促进医院对专病门诊资源合理配置，使专病门诊能够更好地为患者服务。

4.1 通过作业成本核算结果，指导专病门诊流程管理

在医院专病门诊设置后，医院的专病门诊相关医疗服务项目成本总体是呈现下降趋势的。原因有如下：专病门诊的建设使医院的专业医疗护理团队对具体的单一病症进行研究和治疗，随着医护人员技术水平和科研水平的提升，医护团队的工作效率会增加，提高单位时间内的工作量，医院提升了有效人力资源的利用率，增强人力资源的合理管理。

专病门诊进行作业成本法核算时，将专用设备的使用、物资的耗费等均能准确地直接计入专病门诊中。减少了专病门诊中的成本与眼科大门诊成本核算不能区分的难题，核算结果更加精确。在分析专病门诊成本的过程中，对作业成本的数据分析可以对专病门诊的就诊流程管理提供借鉴意见。实证分析医院在进行专病门诊设置后的登记作业反而比建设前的作业成本高，则需要分析若眼科专病门诊的医护人员工作量比较大，可开展的其他医疗服务项目发展空间也较大，则将登记作业归属于医院的眼科门诊而减少专病门诊的登记作业，节省专病门诊的人力资源，使医院将更好的资源投放在更好的医疗服务项目，提升人力资源使用价值。

4.2 依据专病门诊成本数据，进行科室内绩效分配管理

专病门诊成本的核算方法可以依据专病门诊开展的医疗服务项目作业成本和单独收费的材料和药品进行叠加[12]，通过专病门诊成本的结果与眼科门诊成本核算形成对比分析，对于医院内部的绩效二次分配提供借鉴意义[13]。有益于医院绩效的合理分配，提升医护团队工作积极性[14]。

4.3 以作业为颗粒度，对专病门诊预算管理进行指导

专病门诊预算管理中可结合医院本年度发展规划，基于以前年度数据基础考虑，对专病门诊项目的开展数量进行全面预测，将医院的工作量从门急诊人次、住院床日细化到预开展的作业数量进行预估，对作业所需的各种资源单价进行预测，汇总计算出专病门诊的医疗服务项目收入和医疗服务项目成本，测算出专病门诊的预算数据，益于医院结合就诊流程对资源进行详细配置和管理。

4.4 优化专病门诊资源优化配置，对成本进合理管控

作业成本核算和管理能够将专病门诊的成本核算对象细化，成本可控性强[15]。专病门诊建设后通过作业成本方法对门诊所用的专业设备如IOL master（人工晶体生物测量仪）的成本进行核算，此设备即可以运用在白内障、青光眼患者相关的检查，也可以用于近视患者（儿童）的眼睛检查，经过作业成本核算此设备若在专病门诊建设前白内障、青光眼相关医疗项目分担的折旧费用比专病门诊建设后分担的折旧费用高，由于与科室内其他医疗服务项目公用设备，设备数量较多没有达到饱和使用最佳，所以造成设备资源的浪费，通过资源动因配置到相关作业的成本大。当专病门诊建设后，医院单独对专病门诊进行这台设备配备，资源有效利用，减少了项目成本中的设备折旧作业成本，合理利用资源。

4.5 指导专病门诊流程建设，提升专病门诊医疗服务能力

通过作业成本法在专病门诊的运用，指导医院有针对性地对专病门诊进行建设和管理，发挥专病门诊服务患者、提升医护团队专业水平。医院专病门诊的医护团队长期对某一症状的患者进行临床诊治、专业护理和科研教学研究，能对专症患者提供连续、深入研究。会简化就医流程、方便患者，也能在长期医患就医互动过程中建立一种医患之间的信任关系，医护团队也相对较为固定地为同一患者的同一疾病进行诊治，此种门诊诊疗方式具有诊疗连续性，益于医院专病门诊实现规模效应。更加有利于解决医患矛盾，提升医院核心竞争力。