医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策

张卫超

（汝南县社会医疗保险中心，河南 驻马店 463300）

医疗保险制度是我国医疗卫生体制改革中的“三项改革”重点内容之一，其是通过立法途径强制实施的社会保障制度，涉及我国广大参保群众切身利益。但是，随着我国医保覆盖面积的扩大，同时加之各项新医保政策的出台，促使医保定点医疗机构在进行医保管理中面对的困难不断增多。故而，本文对此次研究对于帮助医保定点医疗机构解决医保管理困难有着重要作用。

一、医保定点医疗机构医保管理中面临的困难

（一）医保政策培训难以做到人人过关

对于医保定点医疗机构来说，其医保工作开展质量好坏直接影响到医疗机构本身能否得到长远发展。针对医保工作来说，该项工作本身存在着较强的政策性，并且同时还会涉及医疗工程多方面，因此就要求医务人员熟知和掌握我国医保政策。但是，由于我国现存的医保政策较为复杂，并且与此同时会有新的医保政策出台，加之医护人员本身工作繁忙，故而无法将政策深刻落实。因此，如何让每一位医护人员熟知医保政策是确保医保定点医疗机构做好医保管理工作的重要前提。

（二）参保人员出院困难

与非医保患者来说，医保患者在住院时间方面更长，而这也真是大部分医保定点医疗机构都会出现的问题之一[1]。三级甲医院在收治危重症患者或疑难杂症患者时需要严格按照患者本身实际病情开展相关诊治工作。其中，平均住院时间更是参照三级医院的相关指标。如若医保患者在完成治疗后达到出院标准而拒绝出院，那么则会导致医院出现无床位问题，重症患者无法进院治疗，这在一定程度上极大浪费了国家医疗资源。不仅如此，大医院在医疗资源方面有限在，如若患者病情稳定且拒绝出院则会导致其他重症患者出现病情延误问题，威胁生命安全。然而，导致医保患者拒绝出院的大部分原因都是患者及家属缺少医疗常识；部分医保患者恶意欠款问题等。

（三）参保人员对医保政策的认识有偏差

当下我国大部分医院主要采用的是平均定额结算法。针对医保人员来说，每一位患者每次诊费最高40 元，每位患者每年平均定点门诊药费规定最高120 元。因此，医保定点医疗机构做好门诊和患者的平均费用管控至关重要[2]。但是，当今医保定点医疗机构在对医保政策宣传中相关部门真是针对医保患者能够享受的医疗待遇予以重视，针对医保结算方式并未进行重要宣传，从而导致一部分医保患者对医院容易出现误解，认为每年都会存在大额医疗费用，住院期间经常强调用好药等现象，最终造成医患纠纷。

（四）医保患者转院难

医保患者转院难目前已经成为我国各大医保定点医疗机构的重要难题之一。目前虽然我国各地区医保管理工作部门已经采取了相应措施，通过对不同级别医保定点医疗机构的起付线以及自付线进行了比例调整，积极引导轻症医保患者或病情稳定医保患者前往基层医院接受治疗，并且医保管理部门也积极推出了“双向转诊”制度，但是医保患者转院难问题依旧没有得到良好解决。导致这一问题出现的主要原因就是医保患者所缴纳的入院起付金是医保制度中的规定范围内的药物及诊疗项目费用，同时加之大型医保定点医疗机构在医疗手段以及住院环境等各方面均要优于基层医院，继而导致医保患者不远转院。

（五）医保患者费用控制难

就我国现行医保政策来说，其所实施的基层医保政策就是“低水平和广覆盖”，且现今对费用支出的主要结算方式就是“平均定额”。但是，这种政策和结算方式与医疗机构的新技术使用和高价医保用药范围之间形成了矛盾，同时在此期间医疗机构更是承担了较大的超支风险[3]。由于一部分医保患者缺少基本医疗概念，在接受医疗过程中一味的要求医护人员用好药，甚至存在个别医保患者在住院期间为家人开药的现象，以此极大增加了医院有效控制医保费用的难度。尤其大型医保定点医疗机构所接受的危重症患者较多，如若医院无法有效控制医保费用，长此以往必定会出现亏损问题。

二、医保定点医疗机构医保管理对策

（一）加强医保定点医疗机构医护人员医保政策培训

就目前医保定点医疗机构医护人员缺少对医保政策的掌握和熟知问题，医院务必加强对医护人员的医保政策培训工作。首先，当新医保政策出台后，医保定点医疗机构应当及时组织医护人员进行新医保政策学习，定期邀请医保中心工作人员深入院内向医护人员讲解政策知识，同时将医保中心下发的政策新文件整理成手册发放到医护人员手中，从而提升医护人员对于新医保政策的掌握和了解。其次，对医保管理中相关科室进行专项培训工作[4]。通常情况下，居民医保门诊费用主要集中在儿科和急诊科；血液透析以及心脏介入等的科室都是采用单病结算的方式进行管理，因此医院需要针对不同科室涉及医保管理不同内容做好针对性培训。最后，加强院领导的医保政策培训，提高医院领导人员本身对新医保政策的理解。

（二）加大对医保患者出院难的管理程度

对于医保定点医疗机构来说，针对已经满足出院标准但是拒绝出院的医保人员来说，其并无良好解决方法，并且目前我国现行的医保政策针对医保人员也没有出台良好的约束机制办法。因此，为了能够缓解医保患者出院难的问题，医保定点医疗机构可以加强对医保人员的健康宣教工作，目的是为了能够获取医保人员的理解和配合[5]。另外，医保管理工作部门还需要与卫生管理部门联合出台关于医保人员统一的出院标准，以此促进医疗机构能够做到有章可循。对于医保患者来说，违反医保政策成本较低，而这也正是医务人员拒绝出院或出现恶意拖欠医疗费用问题的重要原因。因此，医保管理部门需要尽快对相关政策的完善，规范医保人员医疗行为。针对符合出院标准，但是却拒绝出院并且形成医疗费用拖欠的医保人员，医保中心可以出台相关政策对该类人员进行相应处罚，同时要求其给医院进行适当经济补偿。另外，相关部门还可建立医保黑名单或与医保人员个人信用相挂钩，从而制约医保人员医疗行为。

（三）强化宣传提升医保患者对医保政策认知

为了能够最大程度降低医院与医保人员之间存在的医患矛盾，医院做好医保患者的政策宣传至关重要。因此，医院可以向医保患者发放最新医保政策传单，同时由患者主管医师负责详细介绍新的医保政策，在医院候诊大厅显示屏上循环播放医保政策相关内容[6]。不仅如此，医院还可以开设前台设定医保政策内容咨询处，委派专人向医保患者解答相关问题，以此达到宣传医保政策知识的目的，提升医保患者对医保政策的掌握。

（四）强化医保费用管控

为了能够有效解决医保费用控制难的问题，医保定点医疗机构可以采取以下两种措施：第一，采用科室定额管理工作制度。分科室采取定额管理的重要前提就是科学确认分科定额标准，因此，医院需要针对不同科室制定定额标准之前进行相关调查。针对近年数据围绕不同科室所收治的医保患者人数以及年度人均医保费用变化率等多项参数进行调查，并且将调查结果作为定额测算工作依据，最终得出医院不同科室医保住院费用的基本定额标准。同时，还可以结合不同科室业务量实际变化情况以及病种收支情况适当调整定额。将定额标准与各科室奖金挂钩，一次有效管控医保费用[7]。第二，医保机构需要加强医保决策方法的相关研究。针对目前现有的医保结算机制进行不断优化，在保证医保基金具有良好，安全性的前提下最大程度降低医院费用压力。采用单病种结算工作机制，针对条件允许的可以适当实施按治疗项目结算的方式。

结语：通过本文研究发现，我国医保政策为国民群众提供了良好医疗保障，但是医保定点医疗机构在进行医保管理工作中存在较多困难，比如医保政策培训难以做到人人过关、参保人员出院困难、参保人员对医保政策的认识有偏差、医保患者转院难以及医保患者费用控制难严重制约着医保管理效率和质量。因此只有加强医保定点医疗机构医护人员医保政策培训、加大对医保患者出院难的管理程度、强化宣传提升医保患者对医保政策认知以及强化医保费用管控，才能促进我国医保定点机构提升医保管理质量。