探讨超声技术在儿童股骨髁上骨折闭合复位内固定术中的应用价值

马 可

( 辽宁省健康产业集团铁煤总医院 ， 辽宁 调兵山 112700 )

儿童肱骨髁上骨折是儿科临床最为多见的一种骨折类型，在儿童所有骨折类型总比例中大约占到了17.9%，以4-8岁儿童为疾病高发群体，肱骨髁上骨折发生后，由于骨折与肘关节邻近，一旦周围软组织出现挛缩，将会增加关节功能的难度，所以，伤后尽早选择适当的手术方式方案是该疾病治疗的关键[1]。肱骨髁上骨折疾病的患儿由于该部位的骨骺尚还完全闭合，治疗不仅要防止损伤骨骺，又要保证固定的强度与精确度，所以临床多提倡在闭合复位后，以钢板、外架实施固定确保疗效，但是容易引发膝关节内外翻畸形、骨折发生畸形愈合以及膝关节存在僵硬等不良情况。超声技术具备经济、无创、定时定位以及操作简单等多种优点，近年来已经广泛运用骨科临床，并得到了临床的一致认可[2]。基于此，本文研究了超声技术应用于股骨髁上骨折患儿的闭合复位内固定手术中的临床价值，并将详细内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2017年1月期间，于我院采用闭合复位内固定术手术开展治疗30例股骨髁上骨折儿童，其男患儿20例，女患儿10例，年龄介于4-12岁之间，平均年龄为(7.03±2.41)岁，全部患儿在入院之后，均进行正常的手术前检查，患肢的股骨正侧位采用X线进行检查，若检查为骨折的部位与骨骺过于接近，或是骨折为粉碎性，则应该先进行CT股骨三维重建；以临床实际的检查诊断有无伴随胫神经、腓总神经以及腘窝血管等损伤，如果有必要，则对其下肢实施血管彩超检测。本研究已经获得了我医院医学伦理委员会的批准，且全部的患儿家属都已经签下了知情认可书。入选标准：所有患儿年龄均在14周岁以下；术后随访时间超过1年；均无手术禁忌。排除标准：所有入选患儿均已将骨折累及股骨远端骨骺者排除；排除骨折为病理性者；排除骨折为开放性者；排除多发性复合伤；排除粉碎性骨折者；排除随访信息资料缺失者。

2 方法：所有患儿均于超声技术开展闭合复位克氏针内固定，并以石膏进行外固定，仪器选用GE logic E9超声仪，探头变频设置为7.0-11.00MHz实施探查，具体为：对患儿实施麻醉且成功后，使其膝关节尽量伸直后维持中立体位，将超声仪的探头放于其前、外以及内三侧实施探查；对患儿的股骨部位开展纵型全切面的检查，确认具体的骨折发生移位的现象。伸直型患儿取其患肢屈膝10°角的体位， 如果是屈曲类型的儿童则取其患肢屈膝 45°角体位，使其腓肠肌驰；2名助手各自站立于患儿骨折端两侧实施持续性牵引，直到骨折断端完全牵开之后，由手术者运用超声监测查看患儿的骨折端移位情况，并依据情况实施手法复位，确认复位效果满意后，伸直患儿的膝关节，于超声引导状态下，避免股骨远端骨骺，从外侧以交叉方式置入2.0mm克氏针对骨折断端进行固定，克氏的针尾端需暴露在皮外；手术后，马上采用单髋人字管形石膏进行外固定；术后1天、2周以及6周分别采用X线片查看膝关节状态，依据患儿的骨折愈合情；手术6周后将克氏针与石膏去除，并开始指导患儿开展膝关节功能锻炼。

3 指标观察：详细统计2组患儿的手术所有时间、骨折愈合的具体时间、出院的实际时间以及术后各类相关并发症情况。术后持续1年以下随防，监测患儿的双下肢长度、下肢机械力线以及股骨远端骨骺的实际发育状态，1年后采用膝关节Kolment评定患儿关节功能恢复情况，标准为：患儿的膝关节可以完全伸直，屈膝超过120°，无任何疼痛症状，下肢缩短低于1cm评定为优；患儿的膝关节可以完全伸直，屈曲超过90°，偶尔出现轻微疼痛，无畸形情况，下肢缩短超过2cm评定为良；患儿的膝关节伸 超过90°，屈曲超过60°，经常疼痛，畸形外翻超过10°，下肢缩短超过3cm评定为一般；患儿膝关节伸超过10°，屈低于60°，持续性剧烈疼痛，畸形外翻超过10°，下肢缩短超过3cm评定为差。(优+良)/总病例数=优良率。

4 结果：术后，30例患儿均于8-12周之间骨折愈合，平均骨折愈合时间为(9.02±1.48)周，均未出现骨折愈合时间增加或者骨折未愈合的情况；仅1例患儿出现克氏针松动，并发症发生率为3.33%，无任何患儿出现骨折端移位、神经血管损伤、膝内外翻畸形、骨髓炎以及骨化性肌炎等术后严重不良后果。术后，对30例患儿进行持续1年的跟踪随访，30例患儿术后1年的膝关节Kolment评定结果为：21例优，9例为良，患儿的膝关节Kolment优良率达到了100%；其中有2例患儿术后早期出现了患侧肢体稍长于健侧肢体的情况，长度分别是0.7cm与0.8cm，但因步态行走时功能并未出现显著障碍，故未做任何的处理措施，术后2年再次随访显示双下肢长度相同。

讨 论

股骨髁上骨折于临床中主要指发生于患者股骨内外髁上的实际长度低于5cm的骨折患儿，但已经排除了髁间骨折、内外髁部的骨折还有骨骺骨折等。股骨髁上骨折多发于儿童，且由于儿童的股骨髁上部骨折与膝关节非常接近，解剖结构相对来说比较复杂，所以损伤后伤情更为严重，一些患儿甚至会出现腘窝后位的神经血管伤害、骨骺损伤等[3]。临床对于移位类型的股骨髁上骨折主要的治疗方式是采用石膏开展保守性治疗或者选择常规的持续牵引治疗之后，再采用石膏进行固定，但这两治疗方案的住院时间相都比较长，而复位的准确度相对较低，患儿术后恢复速度慢，骨折愈合时间久，且容易出现延迟愈合情况，临床治疗效果并不理想。而且其中的保守方案治疗一般来说都无法达满意的骨折断端准确对位对线效果，极易发生两侧肢体长度不等、成角出现畸形等比较严重的并发症，远期疗效不佳，且在开展治疗时需要对患儿具体固定的位置开展好几次调节，易增加骨折的愈合时间[4]。

近几年来，我国的医疗技术水平大幅度度提高，临床上对于儿童股骨髁上骨折多开始广泛提倡开展手术疗法，比如比较常见的克氏针固定、股骨远端外侧钢板固定以及采用外固定器进行固定等术式；而Ilizarov环形外固定手术可以于患儿体外对螺母进行适当的调节，以此对侧方移位、成角以及旋转畸形进行纠正，为闭合复位手术治疗提供了更大的可能，此外，尽早开展关节功能锻炼或者给予适当的负重可以帮助患儿的骨折更快愈合，但外固定器也存在着缺点，比如术后针道很有查能会引发感染，手术后护理难度大，手术价格过于昂贵等等，手术的普及度相关较差[5]。近年来开始有学者提出，对于年龄稍大的股骨远端粉碎性骨折者，可以采用锁定加压钢板治疗，该治疗方案可取得良好的复位效果、固定也更加牢靠，而且骨折再移位发生率非常低，但是钢板固定手术的创伤更大，在手术时容易对患儿的骺板周边的软骨膜环造成创伤；弹性髓内针虽然在儿童股骨骨折治疗中也有良好成效明显，但是更适用于大龄患儿，而用于年龄较小的患儿或者股骨远端髁上骨折则会受到极大的限制，临床治疗也难以达到理想效果[6]。当前，股骨骨折作为小儿骨折的常见类型，多采取经皮交叉克氏针进行固定治疗，临床运用颇为广泛，临床应用的价值越来越高，该手术方案同时具备了操作方式简单、创伤性小、愈合速度快、疗效理想以及费用较低等多种优点，但也有部分学者认为交叉型的克氏针固定稳定性相对较差，而且采用交叉克氏针进行固定相对来说比较盲目，所以，手术时，经常要多次、反复的运用克氏针贯穿股骨远端骺板，这样一来极容易对患儿的骨骺生长造成影响，导致术后骨骺发育不良[7]。超声引导是临床上比较先进的一种诊断技术，在多种疾病的诊断与治疗中均有应用，且近年来被逐步引入到儿童股骨髁上骨折手术临床治疗中，超声引导用于骨折断端复位中，可以从患儿股骨的前、内以及外3个侧面的纵断面清晰的相看到其的股骨髁上骨折断端情况，并准确判断移位的具体的方向；术中开展复位治疗时，由助1与助2同时开展持续性对抗牵引，术者则采用超声对3个纵断面进行全方位检查，以此准确判断出患儿的骨折远端实际移位状态，以此引导助手往正确的方向牵引，并提醒助手对牵引力量进行调整，可确保骨折断端复位的准确性，而术者也可以通过加压骨折断端对复位情况进行调整；此外，超声技术用于儿童股骨髁上骨折闭合复位内固定术可以减短手术的时间，当超声检查结果证实3个纵断面的骨折断端均已经取得满意的对位、对线效果，即可判定为骨折复位良好，此时，便可于超声引导与监视下采用克氏针穿针对骨折的断端开展全面固定，克氏针可以在超声检查中以高亮度信号显示，依据超声显示的具体状态，可以避免克氏针损伤骺板，选择最佳的进针点固定骨折断端，可有减少X线辐射，而且整个操作过程实现了可视化，避免了反复穿针固定的损伤，进而降低术后因为医源性损伤引发的膝内外翻畸形发生率[8]。本次研究显示，30例患儿的平均骨折愈合时间为(9.02±1.48)周，均未发生不愈合或是延迟愈合现象；术后仅1例患儿出现克氏针松动，并发症发生率为3.33%，且术后1年随访30例患儿的膝关节Kolment优良率达到了100%。

综上所述，超声引导技术用于股骨髁上骨折儿童闭合复位内固定手术中中可确保骨折闭合复位和克氏针穿针固定的准确率，有效避免患儿术后发生各类相关的并发症，让患儿可以更短的时间恢复康复，建议临床推广运用。