单中心腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝的中远期疗效观察

祁海杰 余帅 汪力 皮名安

食管裂孔疝是常见的小儿先天性膈疝，临床上常表现为反复呕吐、贫血、反复上呼吸道感染等症状。其重要病理改变为腹段食管、贲门或胃底经扩大的膈食管裂孔疝入纵隔[1]。而食管周围组织结构弹性差、膈肌角发育欠佳是引起膈食管裂孔扩大的主要原因。手术是治疗食管裂孔疝的根本方法，近几年来，小儿微创手术发展迅猛，目前大部分小儿食管裂孔疝可通过微创腔镜手术完成。有报道称腹腔镜食管裂孔疝手术较传统开腹手术明显减少了术中出血量，缩短了术后胃肠功能恢复时间和住院时间，极大的降低了传统开腹手术对病人造成的影响，近期手术效果满意。然而该治疗方法的中远期效果方面的报道并不多，其中远期并发症如胃食管反流、食管狭窄、疝复发、胃瘫气胀综合征等也是影响病人生存质量的重要方面，需要密切关注。我院自2014年开始运用腹腔镜技术治疗小儿食管裂孔疝，积累了些许经验，术后中远期并发症发生率低，总体治疗效果满意，现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2014年1月～2018年12月连续49例腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝，年龄2～85个月，中位数18.5个月(P25～P75，12.3～28.8个月)。滑动型疝1例，食管旁疝17例，混合型疝31例。反复呕吐症状者27例，反复呼吸道感染者17例，中、重度贫血(Hb<90 g/L)者5例。所有病人均经消化道造影明确诊断。排除标准：(1)食管裂孔疝复发；(2)内科治疗可控制症状的滑动型食管裂孔疝；(3)合并其他严重心肺畸形或其他严重疾病。

二、方法

Hb<80 g/L的贫血病人术前给予输血处理，纠正贫血。采取四孔腹腔镜手术，术前常规禁食禁饮，留置胃管。术中取平卧位，于脐旁置入Trocar建立人工气腹(压力6～10 mmHg、CO2气流量4～6 L/min)并导入腹腔镜观察，取右中腹和左中腹平脐水平处作操作孔，取左上腹作辅助操作孔。剑突左侧经皮穿入2-0丝线，镜下将针缝合于食管裂孔前壁的膈食管膜上，然后将针从肝缘下肝镰状韧带的右侧经腹壁穿出，腹壁外拉紧缝线将肝悬吊起来，暴露食管贲门区。分别游离右侧肝胃韧带和小网膜囊，暴露食管贲门右侧壁。游离脾胃韧带，暴露食管贲门左侧壁。索带牵引食管，暴露出食管裂孔，保留腹段食管长约3 cm。2-0不可吸收线缝合食管裂孔3～4针，裂孔间隙保留1 cm，以腔镜分离钳或顺利通过5 mm吸引器为准。所有疝修补病人均同期行Nissen或Thal或Dor抗反流折叠术。中转开腹者取左肋缘下弧形切口，S形拉钩拉开肝脏，暴露食管裂孔，余操作原理同腔镜手术。

三、观察指标

观察病人的手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生情况，并随访观察术后恢复情况。

四、统计学处理

结果

49例病人中9例采取Nissen折叠、15例Dor折叠、25例行Thal折叠抗反流手术。3例病人因术中腔镜操作困难(肝脏损伤出血2例、食管损伤1例)而中转开腹手术，余46例均顺利行腹腔镜手术。中转开腹病人术中出血分别为30 ml、35 ml和15 ml，腔镜病人术中出血(7.6±1.8)ml。腔镜病人手术持续时间(84.6±18.7)分钟，胃肠功能恢复时间(27.6±16.3)小时，术后住院时间(6.5±2.5)天。无术后切口感染病人，所有病人术中、术后均未输血。

术后随访27 ～83个月，中位数 64.0个月(P25～P75，47.3～73.8个月)。术后并发食管狭窄1例(2%)，为33月龄的混合型食管裂孔疝病人，行腹腔镜疝修补+Nissen术，术后出现食管下端狭窄，于术后2个月、术后12个月和术后18个月共行3次介入食道球囊扩张，现术后随访59个月，病人食管狭窄症状明显缓解，体重增长同同龄儿稍落后。术后出现食管裂孔疝复发1例(2%)，为17月龄的混合型食管裂孔疝病人，行腹腔镜疝修补+Thal术，术后4个月出现频发呕吐，行消化道造影提示疝复发，遂行二次腹腔镜食管裂孔疝修补术，手术过程顺利，现术后随访49个月，恢复好。术后胃食管反流9 例(18.3%)，其中有5例(10.2%)反流症状较明显，使用了药物止酸治疗，反流症状均在3个月内较前好转，停用止酸治疗。无不能打嗝或呕吐等气胀综合征表现病人出现。

讨论

有报道称小儿食管裂孔疝的国内发病率为3.3%[2]。常分为滑动型疝、食管旁疝、混合型疝和巨大型疝，大多数食管裂孔疝常发生胃食管反流。无症状的或婴儿滑动型食管裂孔疝常可选择非手术治疗，而其他三型均需积极手术治疗，且常规在疝修补术的同时加行抗反流手术。随着医疗技术的发展，目前食管裂孔疝的手术方法主要是经腹微创腔镜下行疝修补同时做抗反流术。在临床表现上，多因腹段食管、贲门、胃或腹腔脏器经扩大的食管裂孔疝入纵隔，常出现呕吐、上消化道出血、呼吸道感染、胸骨后不适等症状。而频繁呕吐和反复的呼吸道感染是小儿食管裂孔疝的最常见临床表现。在本研究中以频繁呕吐和反复呼吸道感染为主要临床表现的病人分别是27例(55.1%)和17例(34.7%)。但本研究中有5例(10.2%)病人的主要临床表现为贫血，其中4例患儿为严重贫血(Hb<60 g/L)，以贫血待查收入血液内科，行常规入院胸片检查时发现纵隔或右侧胸腔异常密度影，进而行消化道造影明确诊断。因此，对于不明原因贫血的病人，临床上要引起重视，建议常规行胸片筛查。

大部分食管裂孔疝病人常合并胃食管反流，因此在行食管裂孔疝修补的同时常需行抗反流手术。常选择的抗反流手术主要有Nissen术、Thal术、Dor术和Toupet术。有报道称在抗反流效果方面，几种不同抗反流术式并无明显的差异[3-4]。也有报道称Nissen术的抗反流效果显著[5]。我们认为，腹腔镜手术操作视野暴露较传统开腹手术清晰，但术中牵拉食管稍繁琐，常需在左上腹作第4孔为辅助孔。因此，对于术前消化道造影提示显著胃食管反流，且术中食管裂孔较大的病人，我们选择Nissen手术，对于大部分食管旁疝或裂孔不大的病人我们选择Thal或Dor手术，后两种抗反流手术较Nissen手术牵拉暴露要求稍低，便于腔镜操作。术后胃食管反流9 例(18.3%)，其中有5例(10.2%)反流症状较明显使用了药物止酸治疗，反流症状均在3个月内较前好转。证实了Nissen或Thal或Dor手术总体中远期效果满意。此外，我们还体会到抗反流手术效果方面，充分游离并保留腹段食管长度在2～3 cm亦非常重要[6]，腹腔镜手术中通过左上腹辅助孔向下牵拉食管，可清晰地暴露食管腹段，在游离食管过程中具有先天性优势，而不同的抗反流手术方式之间并无明显的差异[7]。

在分离食管时应当注意避开两侧迷走神经干，避免损伤神经出现胃瘫，分离疝囊可尽量远离食管。腹腔镜手术可放大术野，可清晰的分辨食管周围组织，可精细化操作，有利于保护迷走神经。本研究中未发现明显胃瘫气胀综合征病人，说明腹腔镜手术对胃功能的中远期保护效果满意。

在手术缝合左右膈肌脚和缩小食管裂孔时，建议使收紧后的食管裂孔可以顺利通过5 mm吸引器或分离钳，这样可以避免裂孔过紧或者过松。本研究中，仅1例病人出现术后食管下段狭窄，于术后2个月、术后12个月和术后18个月共行3次介入食管球囊扩张，现术后随访59个月，病人食管狭窄症状明显缓解，体重增长同同龄儿稍落后。在疝复发方面，仅1例病人在手术后第4个月出现频发呕吐，行消化道造影提示疝复发，遂行二次腹腔镜食管裂孔疝修补术，手术过程顺利，现术后随访49个月，恢复好。表明腹腔镜手术治疗小儿食管裂孔疝中远期效果满意，对于复发疝仍可尝试选择再次腹腔镜手术治疗。

然而，在本单位初始应用腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝时，有2例病人出现术中缝合暴露食管裂孔时损伤肝脏出血，有1例病人游离食管时损伤食管，选择了中转开腹手术。因此，腹腔镜手术操作时应当轻柔，切不可暴力盲目操作。

总而言之，腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝并发症少、复发率低(发生率2.0%)，中远期随访观察中主要的并发症为胃食管反流(发生率18.3%)，且部分病人在服用止酸剂3个月内症状可明显改善；术后出现食管狭窄(发生率2%)可通过食管球囊扩张改善症状，暂无需外科手术二次干预。腹腔镜治疗小儿食管裂孔疝有广阔的临床应用前景，但更远期的治疗效果仍需随访观察。