心力衰竭药物治疗进展

严俊

（博白海上王医院，广西 玉林，537600）

心力衰竭是人体心脏功能发展的最终阶段，在世界各地中具有高度流行的趋势，是各大医疗行业重点关注的内容之一[1]。据调查显示[2]，西方发达国家中，约有1-2%的人口病发心力衰竭，其五年存活率一般不超过30%。据临床医疗费用消耗数据显示[3]，每年治疗心力衰竭患者所使用的费用可占总医疗支出的1-2%，与此同时，该比例正随着全球老年化趋势的改变而不断增长。心力衰竭的绝大多数患者均是由于不可逆转的泵衰竭致死，另有极少数患者是因猝死以及心律失常等因素死亡，其中最为常见的致死性心律失常变为室性心律失常[4]。临床在治疗心力衰竭患者时，在延缓其心室重构以及改善心功能的同时，还需要防止患者病发室性心律失常。对此，本文就心力衰竭患者在临床中的药物研究进展进行以下综述，内容如下。

1 疾病发生机制

心力衰竭患者并发室性心律失常的机制较为复杂主要与药物作用、心肌缺血、神经激素作用、电解质紊乱、细胞电生理异常以及机械性因素有关[5]。其中心肌“电重构”和“机械-点反馈效应”是临床目前研究较为广泛的领域。研究表明[6]，人类心脏具有“机械-点反馈效应”，一般表现为心力衰竭时，可因心脏前后负荷的增加导致左心室扩张和室壁张力增高，进一步影响心肌细胞所含有的电生理特征。持续性或短暂性心肌扩张可在各种机制作用下触发室性心律失常。与此同时，近年来有相关学者通过对新房颤动电生理机制展开研究，发现电重构现象，主要指快速心房起搏或短阵心房颤动所引起的心房肌有效不应期缩短，并反向加重或诱发心房颤动[7]。而心房肌与心室肌一致，同样具有电重构现象，一般可由短暂而快速的心室起搏所引起，若ERP 以及APD 出现延长情况，可进一步引起心电不稳定，极易引起室性心动过速。通过研究证实，发现心室肌电重构效应，对临床学者开展疾病发生机制的研究提供新的思考。

2 疾病的治疗

2.1 针对疾病诱因与病因展开治疗绝大多数心衰患者经过临床诊断后均能够找到相应的基础性疾病，故治疗基础疾病是开展后续治疗工作的前提条件，也是必不可少的一部分[8]。对于存在冠心病以及高血压等疾病的患者，应该积极采取相应的血压控制措施，并通过手术、介入或药物等方式改善其心脏血供情况。对于慢性心瓣膜病或心脏病患者，应当予以介入疗法或手术方式加以治疗，同时避免静脉补液体过量、劳累、情绪波动以及感染等诱发因素。此外，在治疗工程中所使用的部分抗心衰药物也同样存在加重或诱发室性心律失常的危险，故应该停用或减少此类药物的使用；部分磷酸二酯酶抑制剂的正性肌力药可对心肌细胞自律性起到良好的提升效果，进而起到折返效应引起室性心律失常，进一步增加猝死率[9]。

2.2 抗心律失常药物的应用β-受体阻滞剂在治疗室性心律失常的同时，对患者猝死的发生率具有一定的降低作用，是临床治疗心律失常的首用药物之一。临床研究表明[10]，β-受体阻滞剂能够降低心衰患者总死亡率以及室性心律失常发生率，是目前临床唯一能够改善患者预后的药物。胺碘酮作为临床常见型得多通道阻滞剂，主要以Ⅲ类药物为主，同时具有Ⅰ-Ⅳ类药物的电生理效应，可对心室心律失常起到良好的抑制效果。而近年来的研究结果表明[11-12]，胺碘酮应用于心衰患者中，无法降低其死亡率。但适用于应用过其他优化治疗以及不适合置入ICD 患。对于应用过电除颤治疗的患者。

2.3 导管消融对于发生间隔部室速、室早以及典型流出道的心力衰竭患者实施导管消融治疗，具有较高的成功率[13]。临床中病情反复发作且心功能恶化程度较为严重者，且优化药物治疗效果欠佳，此时对患者实施导管射频消融，可有效改善患者心功能，促进心肌重构。同时对于在使用导管消融治疗后，仍存在反复放电的情况下，推荐使用导管I 类，C 级消融治疗。

2.4 曲他美嗪（心肌代谢药）相关研究表明[14]，心脏对于人体而言不仅仅具有泵的功能，同时是一个需要通过代谢去获得能量的一个特殊器官。心肌缺血在临床中属于一种代谢性疾病，其较为理想的治疗状态应当是以代谢治疗为主[15]。临床在应用心肌代谢药物的同时不能降低或减少心肌耗氧量，不能增加冠周动脉的血流自己心肌收缩，但能够通过对心肌的改善去提升心脏功能与心肌缺血状态。曲美他嗪作为临床常用且典型的心肌代谢药物的代表，能够通过促进葡萄糖氧化及减低脂肪酸氧化，为心肌代谢的供需能力提供保护，能够促使其通过能量代谢的底物水平对心肌代谢进行改善，以此减少心肌再灌注或缺血的损伤程度[16]。

2.5 抗利尿激素受体拮抗剂临床绝大多数晚期心力衰竭患者多半存在顽固性水钠潴留和肾功能损害。由于病情晚期患者的潴留一般多属于高容量性低钠血症，即使对其加以强化后应用利尿剂治疗，其效果往往并未提升，抗利尿激素的释放能够有效促进机体肾小管对水分的重吸收，是导致患者发生高容量性低钠血症的重要因素之一，故应用抗利尿激素受体拮抗剂药物治疗对于存在稀释性低钠血症患儿而言，具有显著的治疗效果[17]。临床中常用的受体拮抗剂主要包括利伐普坦与托伐普坦，两种药物均是临床高选择性地抗利尿激素V2受体拮抗药物，在应用后能够显著增加患者尿量，提高患者血浆渗透压与血钠脓毒。考尼伐坦作为临床肺肽类抗利尿激素V1a受体拮抗药，不仅能够增加患者肾脏排水，同时具有增加心输出量与扩张血管平滑肌的作用。

2.6 促红细胞生成素心力衰竭患者普遍合并不同程度的贫血症状，而贫血的发生概率及贫血严重程度直接关系着心力衰竭患者的不良预后及病情严重性[18]。国内外通过对促红细胞生成熟加以治疗，发现心力衰竭患者在服用促红细胞生成树治疗后，其治疗效果要明显优于安慰剂。美国心脏学会/心脏病血源所报道的心力衰竭指南表明，促红细胞生成素与铁剂结合能够有效减轻轻度心衰患者的好处，但同时亦存在一定血栓发生风险[19]。

2.7 左西孟坦（钙增敏剂）临床以往所采用的洋地黄类药物通过对细胞膜上的Na+-K+-APP 酶进行抑制，能够交换Ca2+Na+，增强心肌收缩力。但对于正性肌力作用，可增高心肌氧耗量，可能会存在心律失常和心肌负担增加的现象[20]。左西孟旦作为临床钙增敏剂的一种正性肌力药物，能够与心肌肌钙蛋白C 末端区域直接结合，以此确保肌钙蛋白C 在Ca2+稳定心肌收缩构象，对心肌收缩力起到一定的增强效果。

4 小结

目前临床对于心力衰竭并发心律失常患者，主要治疗策略是治疗心衰基础疾病以及消除引起室性心律失常危险因素，避免疾病复发，杜绝患者病情预后阶段出现疾病发作的现象，进一步降低心室率，改善其机体血液动力学情况。临床在开展治疗工作时，应当严格遵循疾病适应症，消除心衰恶化自己心室心律失常的诱因。