声带良性病变围手术期嗓音训练疗效的相关影响因素研究进展*

范志涛 苏 慧 王学霞 耿红亚 乔振花 王亚波 刘朝兵

1 河北省眼科医院耳鼻咽喉头颈外科，河北省邢台市 054001； 2 邢台市人民医院心脏外科

声带良性病变包括声带小结、息肉和囊肿，占嗓音障碍患者的11%～22%[1]。这些病变通常发生在声带前中部振动较为明显的部位，与声带过度内收或暴露于喉部刺激物时所造成的继发性局部组织损伤有关。不当的发声方式是许多声带良性病变发生发展的关键因素[2]，这些病变可影响声带闭合和振动，继而导致喉部肌张力代偿性增加而导致发音障碍[3]。由于职业用嗓人员的高用声强度，此类患者占了相当大的比例。

目前，针对声带良性病变有多种治疗方法，包括手术、药物治疗、嗓音训练治疗或上述方法的联合应用。研究表明，嗓音训练可作为某些疾病的主要治疗模式和术后辅助治疗方法，使患者重新建立发声器官之间的生理平衡，纠正声带病变所引起的发声时异常条件反射，能有效地改善发音[4]。然而，嗓音训练作为一项较为复杂的干预措施，受到诸多因素的影响[5]。为了评估此项干预措施的有效性，需要对干预治疗中的多种影响因素进行探讨和阐述，从多角度分析影响声带良性病变围手术期嗓音训练疗效的相关影响因素，以促进嗓音训练治疗的发展，提高嗓音的综合疗效和治疗满意度。

1 术前干预

术前进行嗓音训练的作用是多方面的，包括能够使患者充分认识嗓音训练的重要性，初步掌握训练技巧，共同制定术后嗓音恢复的预期目标，探寻并恢复任何可能导致嗓音疾病的不利因素，例如，当同时伴发痉挛性发音障碍时，可能会影响具体治疗方法的选择。此外，术前即开始嗓音训练，可在一定程度上缩小病变体积，减小手术创面，有利于术后声带创面愈合及嗓音恢复。越来越多的证据表明嗓音训练在许多情况下可以消除声带小结和息肉，使其个体得到更好的嗓音改善，消除了手术的必要性。另外，Tang等人[4]研究表明，声带小结、息肉和囊肿在内的声带良性病变患者在术前接受至少一次语音治疗，与仅接受术后语音治疗的参与者相比，VHI评分下降幅度更大。对92名声带息肉患者进行回顾性研究，经过1～4个月的平均3.3次发声治疗(1～7次)，43.8%的患者不再需要手术，相较于带蒂、较大的息肉，广基、体积较小的息肉经嗓音训练后音质改善更为显著[6]。

2 病变类型

在做出嗓音训练在内的综合治疗决策前，应充分了解病变特征，包括病变类型和术中对病变的处理方式，上述因素可能会影响术后发声改善的程度。位于黏膜表面的表浅病变，术后更能够获得良好的嗓音满意度。Van等[7]认为较小体积的声带息肉患者行嗓音训练治疗后其具有更佳的嗓音效果。此外，病变类型会影响发声康复的速度。do Amaral Catani[8]等人报告说，96%的表浅病变在术后1个月后嗓音得以良好恢复改善，而位于深部病变的患者，在3个月后，仅92.4%的患者嗓音得到改善。

微瓣显微缝合技术针对广基息肉或者声带囊肿能够对修剪后的声带黏膜进行对位缝合，保证了黏膜上皮对手术区创面的覆盖，很大程度上保留和恢复了声带黏膜的完整性和连续性，为能够尽快而高质量地进行嗓音训练提供了基本组织结构及功能[9]。此外，术中采用不同类型的器械对嗓音训练疗效亦存在一定影响，CO2激光手术较多适用于体积较大或者广基息肉，具有出血少、术野清晰等优势，但因其热损伤效应易于造成局部伪膜形成附着，术后反应较重，影响术后短期内嗓音恢复。因此，根据不同的患者在进行临床抉择时应根据具体病变程度选用适宜的手术器械和不同的手术方案，为尽早恢复嗓音训练提供良好的声带基础结构。

3 术后休声

术后一定程度的休声有利于声带黏膜修复，防止声带瘢痕形成。但具体声休多长时间、何时进行嗓音康复训练以及休声程度在临床上一直未明确和统一。Behrman对1 208名耳鼻咽喉外科医生进行调查，结果显示：62.3%支持息肉术后相对休声，17.6%建议术后进行长达7～14d左右的相对或绝对休声[10]。Ishikawa等[11]认为声带息肉术后早期进行嗓音训练不仅对声带黏膜修复、声带功能性发音起到较好的作用，还可以尽早促进大脑的反馈，适当的发声可以将声带上的分泌物去除，能在一定程度上加快声带伤口的愈合，患者也可以进行最基本的生活和工作，减轻了患者的心理压力。洪拥军等[12]认为术后4d患者嗓音功能有恢复，声带黏膜波和声带振动恢复更早，故声带微瓣手术后3d内应严格休声。休声期的长短取决于患者术后声带功能的恢复情况，术后1d患者声带明显充血、水肿，术后8d水肿基本消退，因此，此期为绝对休声期。术后8～14d虽声带已基本功能恢复，但声带仍较脆弱，此期为相对休声期。如术后声带过早活动，可使未痊愈的声带创面相互摩擦，不仅会延长恢复期，还会使疾病复发。随机对照试验中，患者分别接受7d相对休声和绝对休声，结果示接受相对休声治疗的患者用声相对较多，但两组之间的长期发声结果没有明显统计学差异。然而，在临床实践中发现很难完全坚持进行绝对休声，因此，术后常推荐进行相对休声[13]。

4 患者因素

4.1 能动性以及依从性 患者本人对发声的期望和所采用嗓音训练的可操作性、复杂程度都会对手术前后的干预效果产生影响。嗓音训练能否顺利实施完成与当初所制定预期目标有关，在此过程中，能动性和依从性是影响最终疗效的关键因素。但在许多情况下，极少数患者能够具备非常良好的依从性。Rousseau等[14]报告说，嗓音训练总体的依从性很低(34.5%)，但与功能性发音障碍患者相比，声带良性病变术后患者的依从性相对更高，对该类患者进行声带解剖学和生理学方面的宣教，以及让患者意识到术后进行嗓音训练治疗是达到良好发声治疗和提高手术效果的必备阶段，以充分激发患者的主观能动性和积极性。Ebersole等[15]发现，相比于职业用声人员，没有职业特殊嗓音需求的患者依从性更低，更有可能放弃治疗。此外，耳鼻喉科医生以及参与嗓音训练的人员对嗓音进行阶段性联合评估，让患者对嗓音训练中看到信心与希望，也会影响后续的嗓音治疗的依从性。然而，临床医生承认，由于患者的理解能力不同的。帮助患者选择最适合他们的治疗被认为可以提高参与度和治疗进展。患者依从性、发声要求、理解水平和发声能力应在个体化治疗这一背景下进行综合评估。

4.2 心理因素 近年来研究显示，患者心理精神状况与嗓音功能关系密切，是影响嗓音质量恢复以及嗓音训练疗效的重要原因之一。嗓音障碍通常会引起患者情感方面的变化，加重患者心理负担[16]。嗓音外科手术虽属微创手术，术后不适感较轻，但仍有少部分患者术后负性情绪扩大，甚至出现焦虑、抑郁状态，从而导致术后嗓音恢复不良，尤其是术后短期内声带肿胀消退，即医生所致的“自愈恢复”阶段，更应加强心理疏导和情绪管理，因为这一过程对他们来讲都会感到非常焦虑甚至抑郁，继而影响其嗓音的恢复。情绪的改善可显著提高患者的治疗效果及生活质量，提示负面情绪对手术后嗓音质量的恢复具有重要影响。

4.3 烟酒嗜好，咽喉反流 烟酒嗜好、咽喉反流等因素是声带疾病的高危因素，也是导致声带疾病复发以及影响术后发音效果的重要原因，同时会对嗓音训练的疗效带来负面影响。烟草烟雾可以使黏膜纤毛运动迟缓或停止，同时增加黏液的黏性。使黏膜充血水肿，上皮增厚，长期的烟酒嗜好使声带出现了病理改变，影响到黏膜波的正常运动，不仅影响嗓音音质，而且容易使声带发生癌变。咽喉反流和嗓音异常密切相关，已逐渐受到人们的关注，然而部分患者缺乏特异性症状和体征，且无统一诊断标准，对客观诊断带来一定困难。目前对咽喉反流常用的诊断有两种方法：(1)24h pH值监测；(2)联合应用反流症状指数量表和反流体征评分量表，根据评分进行诊断。此外胃蛋白酶无创检测可能成为一种快速诊断LPRD的无创性检查新方法[17]，对于有症状的LPR患者，即使有轻微的咽喉反流体征，都应该给予最有效的药物干预，比如质子泵抑制剂等，减缓甚至阻止嗓音障碍性疾病的发生发展，可能有助于提高嗓音训练的治疗效果。

5 医疗因素

5.1 服务因素 是否能进行嗓音训练以及能否接受正规的嗓音训练包括医生意识，团队力量，此外是服务因素，与多学科团队内的信息共享实践、能力和资源可用性有关。全面的转诊细节使临床医生能够有计划地进行治疗，管理患者的期望，并向患者提供一致和可信的信息。使用联合会诊、共享病历信息(手术图像、组织病理学)等进行信息共享以达到最佳的治疗目的，一旦出现沟通障碍可能会对所提供的服务质量造成影响。让嗓音训练理念自始至终贯穿于嗓音疾病规范化诊疗中。然而目前国内嗓音医学尚处于起步阶段，治疗方面偏重于外科治疗和仅限于饮食指导和声音休息等日常护理，术前术后进行嗓音训练等序惯化治疗措施重视程度不足，并且缺乏相关规范指导方案和操作流程，目前仅有较少的医院和城市具备专业言语病理师这一专业，而更多是通过护理人员对嗓音训练这一关键步骤进行相应指导，因此，这不可避免地影响了干预的时间和强度。密切的团队合作被认为可以改善沟通，更好地理解多学科团队(MDT)成员的技能和角色，构建更加系统化、规范化的嗓音训练及指导方案，提高干预的可信度，并通过简化路径来改善患者体验。需要借助目前高速发展的网络信息化时代红利，充分利用微信群交流平台，通过远程教学、视频以及随访督促指导，及时掌握患者的训练情况，对患者进行指导和帮助，提高了患者训练的信心和热情，来加强嗓音训练的可行性和提高治疗效果。

5.2 训练方法和强度 然而针对不同的疾病，需要采取不同的训练方法，虽然有证据证明在声音外科手术后经常实施的许多技术，如发声功能练习、重音法、共振发声疗法和半闭塞声道练习，但这些方法常应用于功能性嗓音障碍的相关嗓音训练方案，需要在声带良性病变术前术后的训练中，根据临床经验和成功案例采取对干预措施进行适宜调整，并在治疗过程中的不同阶段进行相关评估以作为基线和结果衡量标准，评估包括主客观嗓音参数以及内窥镜检测报告与患者填写的调查问卷一起形成完整系统化资料，将广泛的干预计划转化为定制的语音治疗计划。

术后发声训练应进行量化，使训练内容更丰富，适应更广的人群，并提高针对性，根据各训练阶段重要性和难易度分配时间和强度，避免初始训练过多导致患者丧失信心，盲目练习，且能避免后期训练力度不够而达不到预期目标，便于患者出院后进行规范练习，从而提高训练质量，优化患者嗓音。Fu等[18]表明强化发声疗法(持续3周，共8次)可能与传统发声疗法(8周)同样有效。Cherney[19]强调，不同的患者可能从不同的训练疗程和强度中受益。远程实践已经成为言语语言病理学中一种有效的服务提供模式，以提高一些患者的可用性和对语音治疗的承诺。然而，未来涉及使用远程实践管理患者仍需要进一步的研究，以探索这种提供语音治疗的有前途的替代方式的好处。

6 中医药

中医中药作为我国的国粹，其在治疗咽喉疾病中所发挥的作用不容忽视。罗燕等人报道：嗓音训练联合口服中成药甘桔冰梅片治疗声带小结，有多项嗓音参数明显改善[20]。通过针刺方法对舌体以及喉部局部穴位具有良好的双向调节功效，与嗓音训练相互补充，增强疗效。因此在嗓音训练过程中，个体化的结合中医药疗法有助于提高治疗疗效。

7 小结

本文第一次对声带良性病变嗓音外科术前术后可能影响嗓音训练疗效的因素进行深入的探讨，并使人们对这一复杂干预的影响因素有了更深的理解。因此，在进行治疗决策时应将嗓音训练贯穿于诊疗全流程，以制定系统且具有针对性的综合治疗方案。与此同时，随着嗓音医学的迅速蓬勃发展，嗓音训练指南和共识需要进一步规范，加快嗓音治疗治疗队伍人才培养和学科建设，同时应注重各相关学科间的协作，适当的进行服务模式的调整，以提高嗓音疾病的综合治疗效果，确保患者获得高质量的嗓音。