七氟烷在体外循环手术麻醉中心肌保护的临床研究进展

易凡俨 陈堂斌

（广西壮族自治区桂东人民医院，广西 梧州，543001）

于体外循环（CPB）期间，为方便操作，需确保心脏处在静止状态，将冠脉血运阻断，可引发心肌缺血缺氧。近年来，伴随心肌缺血/再灌注受损（IRI）研究不断深入，临床经多类方法尝试于CPB下开展心肌保护。麻醉药是术中不可或缺的一类药物，七氟烷作为一类吸入性全麻药，其对术中心肌的保护作用已得到临床高度认可[1]。本文综述了近年来七氟烷于CPB手术麻醉中心肌保护的研究进展，具体如下：

1 CPB与心肌IRI

1953年，CPB系统被首次用于临床，于心脏停跳时能保障除心脏之外其他脏器血供，使得心脏大血管有关外科手术成为可能。结合手术需要，不同CPB方式与心肌保护方法被用于术中，例如：深低温停循环、常温CPB、深低温CPB、浅低温CPB，于心搏骤停液内加进心肌保护成分，冠脉冷灌注等[2]。但心脏手术中心肌保护依旧不理想，CPB仍会对肾、脑、肺等器官带来损伤，原因主要在于全身性的免疫炎症反应引发了心肌IRI受损，CPB内血液在CPB管道和氧合器中表面直接暴露导致炎症反应[3-5]。魏庆彬[6]等发现，于缺血30min和再灌注30min心脏内，β1肾上腺素能受体的密度显著降低。微血管有关舒缩功能变化和患者疾病特征，使得血供区域处在不平衡状态，会使细胞受损以及坏死加重。除此之外，CPB期间血液稀释以及回流受阻会使灌注区域的组织瘀血加重，有效灌注量降低，进而产生心肌IRI[7]。王茜[8]等提出，心肌IRI出现多和细胞中氧自由基生成、白细胞炎性作用、钙离子超负荷、缺乏高能磷酸化合物等相关，属于CPB术中一类常见并发症，可导致心肌的超微结构、能量代谢、电生理以及心功能产生损伤改变，甚至能导致严重心律失常进而引发猝死，影响患者手术效果和预后。因此，做好CPB手术期间的心肌保护工作显得尤为重要。

2 七氟烷保护心肌的实验研究

于上世纪80年代，有学者于动物实验内观察到七氟烷可对心肌的收缩功能起到良好改善作用[9]。后有关研究不断增多，氟烷等多类吸入麻醉药被证实有着类似作用，因此，临床提出麻醉预处理这一概念。查木哈格[10]等研究中将大鼠为研究对象开展心脏灌流实验，最终显示，七氟烷应用能改善缺氧后的心肌收缩能力，减小心梗面积，原因可能和七氟烷可开放心肌细胞线粒体三磷酸腺苷敏感钾通道有关。当前，国内有关七氟烷的心肌保护动物实验研究依旧不多，还需未来加以完善。

3 七氟烷在CPB手术麻醉中的心肌保护作用

当前，CPB术中保护心肌的方式较多，其中麻醉药应用是一项重要方法，蒋伟[11]等研究中将开展CPB手术的患者随机划分成七氟烷吸入组（吸入浓度为0.25-4MAC）和静脉麻醉组两组，最终结果：吸入麻醉组于围术期心梗出现明显减少，死亡率显著下降，且血液内心肌肌钙蛋白总量、需使用正性肌力药相应降低，术后机械通气时长、重症监护室停留时间以及总住院时间显著缩短，进一步随访显示：吸入麻醉组不稳定心绞痛出现、因心脏病死亡比例显著降低。丁孟瑶[12]等将需开展冠脉搭桥的患者依据麻醉药差异分组，比较两组左心室的收缩功能以及肌钙蛋白含量，最终显示，体外循环后，使用七氟烷的一组患者在左室压力方面无大幅度改变，然而丙泊酚组有明显降低，提示冠脉搭桥术中加用七氟烷可减轻患者的心肌受损，降低其肌钙蛋白水平，并能保留下患者的左室收缩功能。还有学者发现[13]，七氟烷对于心肌的保护作用高低和麻醉时间之间有关联，若手术期间全程采取七氟烷，对心肌起到的保护作用较CPB前、CPB过程中或CPB后应用更优。陈晓芳[14]等通过对大鼠的心脏缺血模型开展研究，于缺血40min后加用2.5%的七氟烷，显示大鼠的冠脉血流、左室舒张压升高率和心率均降低，左室舒张末期压力上升。于相同实验内，研究组于大鼠缺血40min后再进行25min持续性灌注，后通过8%的七氟烷开展处理，发现用药后能使再灌注引发的持续室颤出现变化，减少室性心律失常出现[15]。由此可见，七氟烷于CPB手术麻醉中对心肌的保护作用已得到临床充分证实，但有关该药在CPB手术麻醉中对保护心肌的作用机制还需进一步分析。

4 七氟烷保护心肌的作用机制分析

七氟烷保护心肌的作用机制不同学者持有不同观点，大量研究发现[16-18]，于心肌缺血前加用七氟烷吸入，在减小心梗面积同时能加快心肌的收缩功能恢复，又被称作麻醉预处理。于预处理期间，线粒体膜中ATP敏感钾通道得到激活，同时一氧化氮的活性升高，细胞中钙超载减轻等机制均有可能参与，此外该药可一定程度抑制血小板内皮细胞的黏附因子转录水平，从而对血管壁上黏附的血小板以及中性粒细胞等起到抑制作用[19]。高成杰[20]等发现，使用七氟烷能激活细胞中信号传导通路有关蛋白激酶和异构体等，后机体中各细胞出现变化生成麻醉预处理作用，能保护患者心肌，进而使心肌受损有关标志物水平下降。虽已有较多研究显示多类机制参加了七氟烷对心肌的保护作用，然而各机制间生成的作用高低和互相间有无影响，经何种细胞中信号传导通路起到作用，不同细胞中的信号传导通路有无互相作用等依旧缺乏充分研究及评估，还需未来进一步分析。

5 小结

经临床研究发现，CPB术中吸入七氟烷麻醉能对心肌起到良好保护作用，降低CPB术后各类心肌受损标志物水平，减小梗死面积，加快心脏泵功能恢复。但有关七氟烷具体保护机制仍未完全明确。结合当前情况发现，采取七氟烷开展预处理对于抑制心肌受损的机制研究仍存在较大差异，分析原因多和实验动物种类和人体组织不同、麻醉药处理方式不同有关，通常来说，较多研究对象是健康大鼠或者其他种类动物，但实际临床治疗期间较多患者存在多类基础性疾病，一定程度引发了误差。于日后研究中需进一步分析七氟烷对心肌的保护作用之外，通过理论研究指导实践，为临床实践带来更可靠的参考依据。