头孢替唑联合阿奇霉素致过敏性休克1例

姜欢欢，钟昌平

(武汉市汉阳医院药学部，武汉 430050)

1 病例资料

患儿，女，1 岁，体质量10.7 kg，于2020年3月9日因“发热1 d”入院。患儿1 d前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5 ℃，偶有干咳，无其他不适。口服“阿奇霉素、布洛芬混悬液”1 d，未见好转。以“支气管肺炎”收治入院。患儿平素健康，否认“肝炎”“结核”等传染病史。近期无预防接种史，否认药物、食物过敏史等。入院初步诊断为支气管肺炎，完善相关检查，给予头孢替唑抗感染，注射用还原型谷胱甘肽护肝。2020年3月9—11日使用注射用头孢替唑钠(天津新丰制药有限公司，规格：每支1 g，批号：19100201)0.4 g+0.9%氯化钠注射液(武汉滨湖双鹤药业公司，规格：100 mL，批号：2001020402)50 mL，静脉滴注，bid，滴速20～30滴·min-1。2020年3月11日患儿仍有间断性发热，体温最高达39.3 ℃，C-反应蛋白(CRP)14.7 mg·L-1，肺炎支原体IgM弱阳性(+)，提示支原体感染，给予注射用阿奇霉素(海南普利制药公司，规格：每支0.5 g，批号：18127032)0.1 g+0.9%氯化钠注射液(武汉滨湖双鹤药业公司，规格：100 mL，批号：2001020402)100 mL，静脉滴注，滴速10～20滴·min-1。患儿输注头孢替唑完毕后，更换阿奇霉素输液约1 h时，突发面色苍白，口唇发绀，意识丧失，四肢湿冷，无寒战、四肢抽搐，无大小便失禁等。体检：呼吸减弱，10次·min-1，双肺可闻及少许哮鸣音，心率减慢，约38次·min-1，心音减弱，律齐，血压64/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。立即停用阿奇霉素，给予肾上腺素0.2 mg，缓慢静脉推注1 min；氢化可的松琥珀酸钠50 mg，静脉滴注；并迅速给予胸外按压及氧气吸入(3 L·min-1)，持续5 min后患儿意识恢复，面色稍红润，血压85/50 mmHg，体温37.0 ℃，心率160次·min-1，呼吸38次·min-1，血氧饱和度96%。急查床边心电图示：窦性心动过速。抢救成功。当日医嘱停用注射用头孢替唑钠和阿奇霉素，调整为克林霉素抗感染，加用氢化可的松琥珀酸钠抗炎治疗，其他治疗不变。后续治疗期间患儿生命体征平稳，于2020年3月24日临床治愈出院。

2 讨论

本例患儿既往无药物、食物过敏史，该过敏性休克发生在头孢替唑钠输注完毕和静脉滴注阿奇霉素过程中，不良反应的出现与两种药物均有合理的时间关系；符合阿奇霉素及头孢替唑已知的不良反应类型；排除合并其他药品和疾病本身的影响；停止使用被怀疑的药品，并采取相关抢救措施后患儿过敏性休克症状缓解，生命体征稳定；换用其他抗菌药物后未再发生类似反应。根据国家不良反应监测中心制定的药品不良反应因果关系判断标准[1]判断，患儿出现的不良反应与阿奇霉素及头孢替唑使用的关联性评价为“很可能”。

在一项头孢菌素类致过敏性休克的统计分析中，22.26%的过敏性休克发生在皮试阴性或联用后，75%发生在用药过程中，且多在用药后30 min内发生[2]。本例不良反应发生在头孢替唑输注完毕后，联用阿奇霉素时，不排除头孢替唑可能。头孢替唑说明书提示极少有休克发生，刘舒南[3]也有相关报道，故儿童使用时应引起重视尤其是静脉给药时[4]。

关于头孢替唑及阿奇霉素过敏性休克研究机制的报道均较少。有认为头孢菌素类药物过敏与β-内酰胺环有关，其母核中的R1侧链对变态反应的专属性起着重要作用，可引起IgE介导的速发型超敏反应，确切致敏决定因素还不太清楚[5-7]。而阿奇霉素作为半抗原进入机体后与体内蛋白质结合刺激机体产生相应细胞抗体IgE，使机体处于致敏状态。当阿奇霉素再次进入机体时，激活肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒，释放出一系列生物活性物质，导致速发型变态反应[8-9]。

儿童由于机体脏器和组织结构的生理功能发育尚未完全，对于儿童用药应慎之又慎。应遵循能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌内注射、能肌内注射不输液的原则，尽量减少联合用药，禁止无循证医学证据的超说明书用药。为避免类似不良反应的发生，笔者体会：①在使用抗菌药物前，应详细询问是否有同类药物用药史和过敏史，建议注射头孢菌素类药物前进行皮肤过敏实验。②有阿奇霉素和其他大环内酯类药物过敏史者应慎用，静脉制剂在16岁以下儿童和青少年应慎用。③谨慎联合用药，在静脉联合用药时建议在两药之间进行冲管。 ④患儿用药期间应有专人陪护。一旦患儿出现过敏性休克，应立即停用可疑药物，给予规范的抗过敏性休克救治，救治过程中应对心脏、血压、呼吸、血氧饱和度实施密切监护。