阙华发教授治疗下肢动脉硬化闭塞症经验撷萃*

胡晓杰 阙华发

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是全身性大、中动脉硬化引起内膜增厚，导致血管管腔狭窄，甚至闭塞，最终造成下肢慢性缺血改变的慢性周围血管性疾病。临床上，常伴有下肢间歇跛行、皮肤降温、疼痛，严重可发生溃疡，甚至患趾(指)变黑坏死脱落[1]。本病多发于中老年人，男性发病率高于女性。目前西医治疗措施主要是抗凝、溶栓、药物球囊、支架植入术、血管成形术、动脉内膜剥脱术等，甚至截肢，虽取得一定效果，但局限性和不良反应较大，血管再次闭塞的风险颇高，严重影响患者的生活质量。中医将本病归属于“脱疽”范畴。人体是一个有机整体，《丹溪心法》提出：“有诸内形诸外”。本病表现在局部，但其发生与内在的脏腑功能失调密切相关。阙教授认为治疗外科疾患，须着眼局部，立足于整体，求其本源，注重从内而治，局部与整体兼顾，外在表现与脏腑内在病变结合，方能取得良好疗效[2]。阙华发教授认为本病为本虚标实之症，重视“虚”“痰”“瘀”“毒”致病机制，主张活血通络贯穿整个病程，强调益气温阳、化痰散结的重要性，重视养阴清热解毒以截断病机，扭转病势，治疗下肢动脉硬化闭塞症屡获良效。现将阙教授经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

下肢动脉硬化闭塞症属于中医脱疽范畴，阙教授认为本病总的病位在脉、络、血，外科疾病致病因素虽多，但总的病机不外乎气血凝滞、营气不从、经络阻隔[3]，故阙教授治疗此病多从“虚”“痰”“瘀”“毒”角度制定诊疗方案。“虚”指脾肾阳虚、脾肾气虚、正气虚衰，促使“痰”“瘀”的形成，痰瘀互结反噬正气，故“久病必虚”“久病必瘀”[4]“痰瘀互结，阻伤正气”；“毒”指热邪之毒，痰湿久聚，郁结化热，热毒深入血分，耗液伤津，炼液为痰，阻塞脉络，形成瘀血，甚则热盛肉腐，热毒灼烁脉肉。《医学衷中参西录》曰：“因气血虚者，其经络多瘀滞”。阙教授主张“益气活血、温肾健脾”法贯穿整个诊疗过程，并依据不同时期，治疗有所侧重，同时根据“邪正盛衰”情况，辨证论治，以达到“祛瘀不伤正、扶正不助邪”之效。

2 分期论治

本病按进展特点分为未溃期和已溃期。

2.1 未溃期(脾肾阳虚、痰瘀互结证)阙教授认为，本病发生多因年高脏腑功能失调，肝、脾、肾之气渐衰，是人体血管退化在下肢的表现。人体脏腑功能虚衰，脾肾不足，脾居中焦，为气机升降之枢纽，脾气健运，体内津液输布运行正常；脾失健运，水湿内停，且脾为燥脏，喜燥恶湿，脾阳不足，致使水湿生成，水湿蕴结，郁久不化，聚湿生痰，故有“脾虚生湿”“脾为生痰之源”，痰湿久聚，阻滞脉管，血液运行不畅，瘀血形成，瘀血既是病理产物，又是致病因素，故又加重血脉瘀阻。肾为人体先天之本，主一身之阴阳，肾阳不足，人体各个脏腑组织不能温煦，津液得不到推动，血液瘀滞脉管，水湿停聚体内，津液聚湿生痰，痰凝瘀阻脉络，血瘀形成；或脾肾不足，气血亏虚，使寒湿之邪乘虚入侵机体，凝滞脉络，痰凝互结，脉道闭阻；加之思虑过度，更伤心脾，运化失司，又膏粱厚味太过，痰浊内生。痰浊、瘀血是脏腑功能失调的病理产物，又是致病因素，痰瘀胶结，故而发病，临床上痰浊、瘀血相兼致病，互为因果[5]。故阙教授认为本病早期脾肾阳虚、痰凝血瘀为主要病机。

2.1.1 血瘀痰凝证痰凝血瘀为主者常表现为肤色苍白，患肢发凉，麻木刺痛，间歇性跛行，舌质淡，舌边有瘀斑或瘀紫，舌苔白腻，脉弦细，治宜化痰散结，活血化瘀，方选桃花四物汤加减。阙教授认为，在疾病发生发展的不同阶段，均有不同的变化，并有其特殊性，在临床多表现复杂，临证处方应从整体出发，审证求机，审机论治，病证相参，分清邪正盛衰，主证和兼症的关系，遣方组药均有侧重。痰湿重者，加生半夏、茯苓、佩兰、薏苡仁、白芥子、僵蚕等；瘀血重者，加桃仁、红花、当归、川芎、丹参、鸡血藤、泽兰、赤芍等[6]。

2.1.2 脾肾阳虚证脾肾阳虚为主者，患者常为年老体弱者，表现为全身怕冷，患肢发凉，肌肉萎缩，神疲乏力，腰膝酸痛，阳痿，性欲减退，遗尿，舌质淡胖，舌苔白，脉沉细，治拟温肾健脾，和营活血，方选右归丸。若患者表现痰凝血瘀、脾肾阳虚症状各掺半，无主证、次证之分，可选方黄芪桂枝五物汤和补阳还五汤加减。阳虚重者，可加桂枝、淫羊藿、肉桂、附片、鹿角片、鹿角胶等。

2.2 已溃期(热毒伤阴证)本病发展到后期，瘀久化热，炼津生痰，痰湿久聚，郁而化热，热邪炽盛成毒，热毒之邪深入血分，灼伤营血，复又营血瘀滞，经脉闭塞，气血不通，肢体肌肤失于温煦、濡养，故而发凉、怕冷。久之，热毒邪气因经脉闭塞不得外泄而郁结为肿痛[7]，局部壅聚，热毒灼烁脉肉、筋骨，热盛肉腐，加之外染毒邪，甚则可见糜烂、破溃，严重者出现毒血症或败血症，危及患者生命。阙教授辨证此期为热毒伤阴证，患者常表现为患肢疼痛剧烈，入夜尤甚，抱膝而坐，彻夜难眠，肢体坏疽呈干性坏疽或伴脓出，破溃腐烂，气秽，伴有发热口干，便秘溲赤，舌质红或降，舌苔黄燥或苔剥，脉弦数或细数，治拟养阴清热解毒、和营活血通络，方选四妙勇安汤和顾步汤加减[5]。疼痛较甚者，可加乳香、没药行气止痛。

3 医案举例

患者丁某，女，62岁，退休人员。2019年9月9日就诊，主诉：双下肢麻木发凉4年，加重伴疼痛1年。病史：患者4年前无明显诱因出现双下肢麻木发凉，未予重视，1年前患者双下肢麻木发凉加重，并伴有疼痛，入夜尤甚，平素需依靠止痛药物(散利痛2粒)方能入睡，行走不利。2018年10月于上海第九人民医院行下肢球囊扩张术+支架植入术。术后患者下肢麻木发凉疼痛症状未见明显缓解，近日患者双下肢疼痛剧烈，止痛片止痛不佳，遂来阙教授门诊就诊。患者20年前体检发现血糖升高，平素口服降糖药物，血糖控制尚可。刻诊：双下肢疼痛明显，口干，胃纳尚可，夜寐欠安，夜尿频，3～4次/夜，大便调。相关体征及实验室检查：患者双足趾发凉，足背动脉搏动减弱；舌质淡暗，舌苔薄腻偏干，舌边有裂纹，脉弦。诊断为下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足病、2型糖尿病，阙教授辨证为脾肾阳虚、痰瘀互结证，治拟温补脾肾、活血化痰。方以补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤加减。药物组成：生黄芪30 g，白术9 g，茯苓12 g，当归9 g，赤芍15 g，丹参15 g，泽兰15 g，延胡索15 g，制乳香9 g，没药9 g，生蒲黄(包煎)9 g，葛根30 g，香附9 g，桂枝 6 g，白芍15 g，淫羊藿9 g，熟地黄15 g，升麻6 g，白芥子15 g，海藻 15 g，桑枝12 g，玄参30 g，金樱子30 g，肉桂30 g，炙甘草9 g。嘱患者上方水煎服，每日1剂，分早晚服，另服用脉血康3粒，每日3次，嘱患者注意下肢的保暖，按时服药。二诊(2019年9月16日)：患者下肢疼痛消失，停服止痛片，时有头晕，视物旋转，余无不适。查患者舌质淡暗，舌苔薄腻润，舌边有齿痕，脉弦数。予前方加天麻6 g，钩藤9 g，去赤芍15 g，香附9 g。嘱服法同前。三诊(2019年9月23日)：患者头晕消失，尿频，查患者舌质淡暗，舌苔薄黄腻润，舌边有齿痕，脉弦，予前方加蚕茧壳9 g，竹茹9 g。嘱服法同前。综上方随证加减共服用60余剂，后患者诉双下肢麻木、发凉、疼痛等症状全消，无其他不适。

按：本案患者为老年女性，脏腑功能衰退，脾肾不足，气虚无力运行血液，故血脉瘀阻，脾肾阳虚，加之寒湿之邪外袭，经脉无以温煦，津液瘀滞脉道，寒凝血瘀，脉络阻塞，不通则痛，且脾肾为先后天之本，脾肾不足，内不能生气血壮脏腑、补充肾脏精气，外不能充养四肢[8]，故表现为患肢麻木发凉，伴有疼痛，入夜尤甚。《素问·阴阳应象大论》曰：“年过四十，而阴气自半也，起居衰矣”。《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”[9]。《素问·举痛论》曰：“痛而闭不通矣……脉泣则血虚，血虚则痛”。患者初诊时下肢发凉疼痛难忍，故在益气温阳、活血化瘀的基础上，予延胡索、乳香、没药等药物对症治疗，以达标本兼治之效。《本草纲目》中提到：“急则治其标，缓则治其本”。此案则标本兼治。本案主要病机为脾肾阳虚、痰瘀互结，治拟益气温阳活血，化痰散结通络，方选黄芪桂枝五物汤佐补阳还五汤加减。方中生黄芪、白术、茯苓益气健脾，当归、赤芍、丹参、泽兰、香附、生蒲黄活血化瘀，桂枝、淫羊藿、肉桂温肾助阳、益精填髓，白芥子、海藻软坚散结，桑枝清脉通络，为引经药，缓消痰瘀，熟地黄、玄参、白芍养阴生津，延胡索、乳香、没药止痛，金樱子固精缩尿，治疗小便频多，炙甘草调和诸药。二诊时，患者下肢疼痛消失，伴有头晕，视物旋转，故前方减香附、赤芍，加佐天麻钩藤饮平肝熄风止眩。三诊时患者头晕消失，尿频，故予蚕茧壳配合金樱子止小便遗泄，予竹茹加强化痰散结之效。

4 小结

阙教授据多年临床经验，认为本病主要病机为脾肾阳虚、痰瘀互结、热毒伤阴，重视“虚”“痰”“瘀”“毒”致病因素，治法主张活血通络贯穿整个病程，强调益气温阳、化痰散结，重视养阴清热解毒以截断病机，扭转病势，着眼于局部，立足整体，治病求本。阙教授治疗本病，改善肢体循环和微循环，缓解患肢疼痛症状具有良好疗效。