面肌痉挛的治疗进展

杨雅慧，田野

(河北省沧州中西医结合医院针灸科，河北 沧州 061000)

面肌痉挛为常见的脑神经疾病，由局限性肌张力障碍引起，临床主要表现为不自主抽搐，常伴疼痛症状[1]。研究显示，挪威的面肌痉挛发病率约为9.8/10万[2]。另一项研究报道，相较于白人，亚洲人的面肌痉挛发病率更高[3]。面肌痉挛的发生与肌阵挛、肌张力障碍、心理因素等相关，但目前具体致病机制尚不明确，因此治疗现状并不理想。虽然面肌痉挛对患者生命健康不造成严重影响，但可能会引起疼痛，造成姿势异常，对患者的日常生活及工作造成严重困扰[4]。目前面肌痉挛的治疗方法包括药物治疗、注射肉毒素、手术治疗等，均有一定疗效[5]。其中，常用治疗药物包括卡马西平、苯妥英钠等，但治疗效果不佳，且易复发[6]。肉毒素注入患者体内后对神经肌肉、神经末梢产生作用，抑制突触，减少神经递质产生，从而缩小肌肉张力，缓解面肌痉挛[7]。但目前注射肉毒素的治疗方式对面肌痉挛患者造成的不良反应尚不明确，可能引起面瘫。而微血管减压术(microvascular decompression,MVD)虽被作为治疗面肌痉挛唯一有效的方式，但也存在局限性，如复发风险高、并发症发生率高等[8]。现对面肌痉挛的治疗进展予以综述，以期为改善面肌痉挛治疗现状提供参考。

1 药物治疗

1.1卡马西平 面肌痉挛患者常用口服西药以奥卡西平、卡马西平为主，均有一定疗效，尤其对轻型患者有效，若无明显不良反应可长期服用[9]。卡马西平进入体内可弱化面部神经兴奋度，有效减少面部神经异常放电，减轻面肌痉挛症状；通过离子阻断效应抑制钙离子通道，卡马西平可以抑制机体周围神经元的放电和扩散，从而达到治疗面肌痉挛的目的；通过提高脑内γ氨基丁酸浓度，可以抑制神经递质效应，从而缓解肌肉痉挛[10]。刘娟等[11]研究发现，卡马西平可有效改善神经元异常放电情况，调节Bcl-2、白细胞介素-1β等因子水平，减轻癫痫症状，包括肌肉痉挛。罗会等[12]研究发现，面肌痉挛患者口服卡马西平治疗后痉挛程度较治疗前明显改善。然而，卡马西平可产生一定的不良反应，如共济失调、白细胞计数减少、肝肾功能损伤等，限制了其应用。王倩等[13]研究发现，卡马西平可引起皮肤过敏反应，造成白细胞减少。在发生药物不良反应时，应及时复诊，停止用药或调整药物用量，避免发展为严重不良反应。

1.2奥卡西平 奥卡西平属于卡马西平的衍生物，主要用于对卡马西平过敏的面肌痉挛患者的治疗，广泛应用于各类神经性疼痛的治疗。奥卡西平通过抑制神经细胞的兴奋度，阻碍钙离子通道，阻滞冲动传递，从而发挥疗效；通过阻断电压敏感的钠通道，从而稳定过度兴奋的神经元细胞膜，抑制神经元的重复放电，减少突触冲动的传播，改善面肌痉挛症状；此外，奥卡西平还可增加钾离子的传导性和调节高电压激活钙通道，发挥抑制痉挛的效果[14]。马志军等[15]研究发现，三叉神经痛患者口服400～600 mg/d奥卡西平后肌肉痉挛、疼痛等症状显著改善，而口服600～1 000 mg/d奥卡西平则症状完全消失，但部分症状在停药后迅速复发，长期维持治疗的总有效率为94.12%(32/34)。说明奥卡西平治疗镇痛效果较好，可以改善面肌痉挛患者疼痛症状，但维持时间有限，大剂量奥卡西平持续治疗的效果更好。但奥卡西平可能会引起轻度的不良反应，如乏力、头晕、头痛等，继续用药后这些不良反应可消失，偶见胃肠功能障碍、皮肤潮红、血细胞计数减少等不良反应。由此可见，奥卡西平对面肌痉挛患者有一定疗效，但疗效不佳，更适用于初发或症状较轻的患者。但增加剂量在提高疗效的同时也会增加不良反应发生率，应权衡利弊。

1.3肉毒毒素 我国于20世纪90年代开始使用注射肉毒素的方式治疗肌肉痉挛，且研发了国产的A型肉毒素(botulinum toxin type A，BTX-A)。多项研究证实，注射肉毒素对局限性肌肉痉挛有确切疗效，且安全性较好[16-17]。肉毒素是一种有效的生物毒素，属于嗜神经毒素，于厌氧环境产生，对人体具有毒性，可通过抑制钙离子内流，阻滞神经末梢释放乙酰胆碱，对神经冲动的传导造成障碍，使之无法传递至肌肉，从而松弛收缩肌纤维，降低收缩力，减少病理中与运动肌肉活动有关的症状，缓解肌痉挛的症状[18]。同时肉毒素也是强有力的治疗工具，抑制乙酰胆碱从突触前神经末梢的释放，产生化学性失神经支配，阻断神经肌肉的连接，使横纹肌松弛，从而缓解肌肉痉挛，对神经病理性疼痛、肌张力障碍等疾病均具有确切的治疗效果。注射肉毒素可以暂时性抑制局部注射区的肌肉痉挛，当肌肉与新生神经纤维获得联系后可恢复收缩功能，且无破坏性，安全性较好[19]。滕海英等[20]对32例面肌痉挛患者应用BTX-A治疗，结果显示首次注射后总有效率达到100.0%，且完全缓解率、部分缓解率分别为87.5%、12.5%，但随访6个月的复发率为28.13%，再次注射后均取得部分缓解。说明注射肉毒素可达到较好的治疗效果，是一种安全有效的治疗方法，但也存在复发率高的问题，预后情况有待改善。

随着研究的深入，逐渐有研究开始将肌电刺激引导、超声引导等方式应用于面肌痉挛肉毒素的治疗。如邵银进等[21]在外周神经电刺激引导下采用BTX-A局部多点注射治疗面肌痉挛，发现治疗有效率较高、复发率低，且治疗效果维持时间长，平均为(23.1±2.3)周。Yamashita等[22]研究表明，动脉壁刺激肌电图可辅助面肌痉挛治疗。因此，注射肉毒素治疗也应探索相关辅助措施引导注射，以提高精确度。

注射肉毒素常见的不良反应是面瘫，由于肉毒素对面部神经具有麻痹作用，长时间注射会造成面瘫。血药浓度过高时BTX-A可穿透人体血脑屏障，产生不良反应，而局部注射少量肉毒素后，部分进入血液循环的药物可以很快被清除，不会造成严重的中枢神经毒性不良反应[23]。肉毒素注射剂量过大至依赖性可引起发音困难、吞咽困难等不良反应，造成全身疾病甚至死亡。贾凌[24]研究中3例女性患者由于肉毒素注射剂量过大而中毒，伴随吞咽困难、头晕等症状。因此，肉毒素注射治疗中应注意注射剂量。

1.4中药治疗 与西药治疗相比，中药治疗面肌痉挛患者的安全性较高，不良反应较少。中药汤剂是常见的治疗方式，包括芍药甘草汤、炙甘草汤、归脾汤等，可减轻西药的不良反应。炙甘草汤可以起到调补阴阳、止痉缓的功效，对阴虚内伤所致的肌肉痉挛具有确切的治疗效果，可有效缓解面肌痉挛患者的症状。贾琪和何晓华[25]研究发现，阴虚风动型面肌痉挛患者采用炙甘草汤治疗的效果确切，可减轻患者症状。韦婉和曲堂清[26]研究显示，牵正散合补阳还五汤具有通络止痉的作用，可疏通气血、补血活血，治疗面肌痉挛患者疗效较佳。豆小妮和张兆元[27]比较一草二白三虫汤加减与卡马西平治疗面肌痉挛患者的效果发现，一草二白三虫汤加减治疗的总有效率和治愈率高于卡马西平治疗。但目前中药治疗对面肌痉挛患者影响的相关报道多为临床经验总结，相关的客观数据资料较少，缺少大样本、随机对照研究，理论支持不足，应增加研究。

1.5中西药结合治疗 中药汤剂结合西药治疗面肌痉挛的应用较为广泛，且效果确切。中药可以缓解西药引起的不良反应，减少复发次数，提高治愈率。殷汝良[28]研究发现，芍药甘草汤联合地西泮治疗面肌痉挛的效果较好。黄赛忠等[29]将74例面肌痉挛患者随机分成治疗组和对照组，对照组实施卡马西平治疗，治疗组实施熄风止痉方联合卡马西平治疗，结果显示，治疗组疗效明显优于对照组，说明中西医结合治疗面肌痉挛疗效显著。可见，中西药结合可以提高临床疗效，减轻西药的不良反应。但还应开展针对中药治疗面肌痉挛作用机制的相关研究，以探索中西药结合治疗的更优方案，为改善面肌痉挛治疗现状提供指导。

2 手术治疗

2.1面神经减压术、面神经垂直段梳理术 面肌痉挛是由责任血管压迫面神经，造成神经髓鞘不足，导致神经纤维冲动传导异常而引发。面肌痉挛患者的手术治疗方式包括面神经减压术、面神经垂直段梳理术、MVD等[30]。其中，面神经减压术通过切开神经鞘膜和磨除段骨等减少神经纤维负压，达到缓解面肌痉挛症状的目的，但操作较为复杂，手术难度大，而且危险性较高，相关研究较少[31]。面神经垂直段梳理术则通过切断神经纤维中交叉部分，达到阻断异常冲动的目的，从而有效治疗面肌痉挛，但难以平衡痉挛与面瘫，术后易出现治疗失败或导致面瘫[32]。目前以上两种手术治疗面肌痉挛的有效性和安全性均未得到证实，临床较少选用。

2.2MVD MVD于1967年提出，用于肌肉痉挛的治疗，此后得到大量的研究与改进，取得较好的疗效[33]。MVD治疗通过移动责任血管，释放被压迫的面神经，达到消除神经纤维异常冲动的目的。目前，已有多项研究证实MVD治疗面肌痉挛的有效性[34-35]。高俊等[36]对186例面肌痉挛患者实施MVD治疗，经6个月至2年随访后发现患者主要症状消失、显著改善、症状无改善发生率分别为90.9%、7.5%、1.6%，说明MVD的治疗效果确切。随着研究的深入，MVD不同的手术操作、入路方式对面肌痉挛患者的影响也逐渐引起关注。张长远等[37]研究比较中枢段减压、监测减压、全程减压方式对面肌痉挛患者的手术效果，发现中枢段减压的治疗效果优于其他两种方式，说明不同手术操作也可影响治疗效果。张杰等[38]研究发现，MVD治疗过程中，通过经扩大的小脑绒球下入路可以使面神经有效暴露，从而提高治疗效果与手术安全性，使总治愈率稳定在93.2%，并降低术后并发症发生率，说明不同入路方式也会对MVD的效果和安全性产生影响。此外，邓予慧等[39]、杨德宝等[40]对MVD治疗面肌痉挛患者的方案进行优化，发现内镜辅助、悬吊技术辅助等均可使患者获益。因此，深入研究不同入路方式、减压方式等可优化面肌痉挛MVD治疗方案。

虽然目前MVD治疗面肌痉挛的治疗效果和安全性均得到肯定，但仍有部分患者存在延迟治愈的情况，对治疗效果造成一定影响[41]。史皓威等[42]研究显示，面肌痉挛患者MVD治疗后延迟治愈率为20.00%(44/220)。除延迟治愈外，部分患者还存在术后无效或复发的情况。汲乾坤等[43]回顾性分析630例面肌痉挛患者MVD治疗的临床资料发现，15例无效，21例复发。针对MVD术后延迟治愈、无效的问题，应探索相关辅助方式以提升寻找责任血管的准确性，如神经内镜辅助等；针对MVD术后复发的问题，应及时复查。MVD治疗面肌痉挛术后有一定的并发症风险，包括听力障碍、颅内出血、面瘫、脑脊液漏等，以术后听力障碍最为常见[44]。术后听力障碍是面肌痉挛MVD治疗中最主要的并发症，由于手术操作中容易对听神经产生损伤，加之部分患者责任血管位置特殊，在手术中若造成听神经滋养血管的痉挛、扭曲，会增加听力障碍的发生风险。研究表明，面肌痉挛患者MVD治疗后听力障碍的发生率为9.2%(12/130)，处于较高水平[45]。以上研究说明，面肌痉挛患者MVD治疗后并发症发生风险较高，应积极采取预防、护理措施。

3 小 结

面肌痉挛的治疗方式主要包括药物治疗、注射肉毒素、手术治疗，近年来各种治疗方式得到优化。如口服药物方面新型药物的研发、中药汤剂的应用等均取得一定进展，为面肌痉挛的治疗提供指导。但口服药物只适用于初发和轻症患者，对于病情较严重的患者仍需实施手术治疗。而在注射肉毒素治疗方面，逐渐开始对肌电刺激引导、超声引导等引导方式辅助治疗的效果进行探讨，以优化治疗方案。虽然初次注射肉毒素可以达到较理想的治疗效果，但复发率仍较高。在面肌痉挛的手术治疗中，MVD占据主导地位，近年来逐渐出现神经内镜、悬吊技术等辅助措施，均在一定程度上使患者获益。各种治疗方式均存在优劣，选择治疗方式时应结合患者的具体情况，同时应在未来增加观察与研究，优化治疗方案，改善面肌痉挛患者的治疗现状和预后。