食管测压在胃食管反流病中的应用

缪珂妍 刘 菲

胃食管反流病(GERD)是常见的上消化道动力障碍性疾病，它是胃及十二指肠内容物反流至食管引起不适症状和(或)并发症的一类疾病，可伴有食管黏膜和(或)食管外组织损伤，内镜下可分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(RE)、Barrett食管(BE)[1]。流行病学研究显示，GERD在全球的患病率存在地区差异，在北美的患病率为27.8%[2]，中国为2.5%，希腊为51.2%[3-4]。2014年中国的一项荟萃分析共纳入33项研究，总样本量为97 268人，筛查出10 196例GERD患者，调查地区涵盖 15个省、市，GERD的中位患病率为8.8%，最低患病率为2.5%，最高患病率为35.0%，这提示中国各地区的 GERD患病率差异较大，但总体呈上升趋势[5]。随着研究的深入，GERD的诊断方法不断发展，包括上消化道内镜、影像学检查、试验性治疗、胃食管反流病问卷、组织学诊断等。近年来,随着胃食管动力检测方法的发展，食管测压逐渐成为诊断各种食管动力障碍和功能性疾病的主要检测方法，本文就其发展及临床应用作一综述。

1 传统食管测压

传统食管测压是通过4～8通道食管测压评估上食管括约肌(UES)功能、下食管括约肌(LES)功能和食管体部运动功能，方法是将4通道导管经鼻腔插入，直至4个测压孔(每个测压孔间距为5 cm)全部插入胃内，测压孔依据压力变化定位LES位置并测定LES静息压力，每个测压孔位于LES时行12次湿咽试验测定 LES松弛压；导管离开LES区后，使4个测压孔分别位于LES上3 cm、8 cm、13 cm、18 cm，行10次湿咽试验检查食管体部运动功能；继续向上牵拉导管，使测压孔依据压力变化定位UES 位置并测定UES静息压力，每个测压孔位于UES时行12次干咽试验测定UES松弛压。传统食管测压图形显示为线形图，并且需要医生根据压力曲线进行图像分析。传统食管测压程序较复杂，测压时间较长，需反复调整导管位置，测压孔间距较大，图像分析的人为误差较大。

2 高分辨率食管测压

高分辨率食管测压(HRM)起源于20世纪 90年代，是基于传统食管测压发展而来的一种更为直观、准确的食管测压方法[6-7]，其在临床上主要用于诊断食管动力障碍性疾病，可对食管压力和运动异常作出较全面的评估。

HRM使用连续分布的高灵敏度的压力传感器测压导管,该导管由 36个固态电容式圆柱形压力传感器构成，每个通道间距为1 cm，并且每个通道上有 12个环绕点，共测量 432个压力点,从而可检测咽喉部至胃的压力[8]。与传统食管测压相比，HRM只需行10次湿咽试验，可同时得到LES静息压、松弛压及位置，食管体部运动，UES静息压、松弛压及位置，其操作步骤简便，用时较短，对食管刺激较小，测压孔间距较小，对微小病变的辨别度较高。测压导管覆盖食管全段，不需要反复调整导管位置，能即时反映全段食管的压力变化且结果较精确，可重复性较高。应用软件对HRM数据进行图像转换可得到 3D图像，能清晰、直观地反映整段食管压力和蠕动功能[9]。因此，HRM用于诊断食管动力障碍性疾病的效能优于传统食管测压[10]。

目前认为抗反流机制减弱导致反流物损伤食管黏膜是 GERD主要的致病原因，抗反流机制减弱主要包括 LES功能不全、食管廓清能力减弱和食管黏膜屏障功能障碍这3种情况。HRM可同时精确、直观地评价LES功能、食管体部运动功能和UES功能，临床医生可通过HRM辨别GERD患者的食管动力障碍类型，深入了解 GERD的发病原因和致病机制，并找到合适的个体化治疗方案。

GERD的药物治疗主要是质子泵抑制剂(PPI)，但临床上仍有高达 40%的疑似 GERD患者在规范PPI治疗后效果不佳[11]，2016年亚太地区胃食管反流病处理共识中将这类GERD定义为难治性胃食管反流病(RGERD)：经标准剂量 PPI治疗 8周后,GERD症状仅部分缓解或完全无缓解[12]。HRM检查对于PPI治疗后效果不佳的GERD患者是有必要的，通过食管测压了解 RGERD患者的食管动力障碍特征。汤玉茗等[13]的研究纳入了86 例GERD患者，其中 44例为 RGERD，42例为非 RGERD，通过 HRM发现，与非RGERD组比较，RGERD组的LES长度较短，LES静息压较低，远端波波幅较小，食团内压较低，小型蠕动中断比例升高，差异均有统计学意义。可见，RGERD患者的 LES压力降低、食管体部蠕动减弱、反流物排空障碍，更易发生反流。

3 基于 HRM的 GERD食管动力障碍类型

GERD常见的两种食管动力障碍类型为食管体部收缩减弱和胃食管交界区(EGJ)屏障功能障碍[14]。

3.1 食管体部收缩减弱

食管体部分为上、中、下3部分，上段为骨骼肌，中、下段为平滑肌；食管体部的蠕动主要靠中、下段平滑肌收缩，GERD患者食管体部蠕动障碍的机制主要为中、下段平滑肌收缩力减弱。芝加哥分类 3.0提出使用远端收缩积分(DCI)评估食管中、下段收缩力，当 50%以上的吞咽波DCI低于 450 mmHg·s·cm时定义为无效食管运动(IEM)[15-16]。既往研究表明 GERD患者中诊断为 IEM的患者约占49.4%(44/89)[17]。鹿博等[18]选取65例经胃镜检查确诊为GERD的患者，以Demeester评分>14.72分为酸暴露组 (45例)，≤14.72分为非酸暴露组 (20例)，酸暴露组的食管收缩幅度减小，IEM发生率显著高于非酸暴露组。食管收缩幅度减小导致食管推进性蠕动减弱，甚至产生无效蠕动。食管清除能力减弱、清除时间延长，反流物导致食管黏膜损伤；反之食管黏膜损伤越重，清除能力越弱，易于酸暴露。综上所述，GERD发病和食管黏膜损伤过程是由食管蠕动功能障碍及酸暴露共同介导的。

牛小羽等[19]应用HRM检测后，按照食管压力值将 272例患者分成正常组(57例)、IEM 组(142例)、LES压力降低组(73例)。正常组、LES压力降低组的食管远端pH<4的总时间占比、立位食管远端pH<4的时间占比均明显低于IEM组，LES压力降低组、IEM组的卧位食管远端pH<4的时间占比则均明显高于正常组(P均<0.01)；IEM组患者立位食管酸清除时间明显长于正常组(P<0.05)，食管远端pH<4的>5 min反流次数明显多于正常组和LES压力降低组(P均<0.01)；IEM组由于食管蠕动功能障碍使 GERD患者在立、卧位均表现为酸暴露时间延长、酸清除能力减弱、反流次数增多。可见，食管蠕动功能障碍使食管廓清功能减弱，酸暴露时间延长，可引发或加重 GERD。

3.2 EGJ屏障功能障碍

EGJ是人体重要的抗反流屏障，由 LES和膈肌组成。HRM可清晰地显示EGJ的结构，基于芝加哥分类 3.0，EGJ在 HRM检测中分为3型：Ⅰ型 LES与膈肌无分离；Ⅱ型 LES与膈肌分离间隔1～2 cm；Ⅲ型 LES与膈肌分离间隔>2 cm。有研究表明EGJ分型与食管黏膜损伤、酸反流严重程度相关，LES与膈肌分离间隔越大，则酸反流越严重，黏膜损伤越严重[20-21]，故EGJ分型可预测患者的反流事件。鹿博等[18]选取了65例经胃镜检查确诊为 GERD的患者，其中 NERD 12例，RE 53 例，RE患者按洛杉矶分级标准[22]分组，RE-A组14例，RE-B组16例，RE-C组13例，RE-D组10例；RE-B组、RE-C组、RE-D组的LES静息压均显著低于对照组和 NERD组(P均<0.05)；RE各组LES上10 cm压力与对照组和NERD组比较，差异均有统计学意义(P均<0.05)；LES静息压与食管黏膜损伤程度呈负相关(P<0.05)；RE患者食管体部压力降低，以食管远端更加显著，致反流频率升高、时间延长，食管黏膜损伤加重；结果提示LES功能不全与RE食管黏膜损伤有关。

4 HRM在GERD治疗中的应用

4.1 HRM对GERD药物治疗的评估价值

药物治疗是目前治疗GERD的主要方式，包括抑酸剂、促动力药、抗反流药、内脏疼痛调节剂及中药等。抑酸剂是目前治疗 GERD的主要药物。PPI具有较强的抑酸作用，是治疗 GERD 较常用的药物[23]。促动力药具有促进胃肠运动的作用，但目前临床上暂未将其作为治疗GERD的主要药物，仅在抑酸剂疗效不佳时，才考虑联合促动力药治疗[24]。白晓云[25]的研究将82例RE患者随机分为3组，分别为对照组30例(雷贝拉唑20 mg/次，每日2次)、100 mg组27例(雷贝拉唑20 mg/次，每日2次+曲美布汀100 mg，每日3次)、200 mg组25例(雷贝拉唑20 mg/次，每日2次+曲美布汀200 mg，每日3次)，HRM检测显示，与对照组比较，100 mg组的LES压力和食管远端蠕动功能均无明显变化，200 mg组的LES压力和食管远端蠕动功能均有改善；结果提示当RE患者单独应用PPI的疗效不佳时，可考虑联合较高剂量的曲美布汀口服以获得较好疗效。

4.2 HRM对 GERD胃底折叠术的评估价值

Nissen于 1956年实施了首例胃底折叠术，开启了GERD的手术治疗。抗反流手术通过改变 EGJ解剖结构以达到消除或减轻胃食管反流的目的。对于有手术指征的GERD患者，建议行HRM检测以排除贲门失弛缓症、食管过度收缩障碍等手术禁忌证，并通过评价食管压力和蠕动功能以便选择合适的外科手术方式及进行手术疗效评估。临床上常用的胃底折叠术主要有 Nissen 360°胃底折叠术、Toupet 270°部分胃底折叠术、Dor前部 180°胃底折叠术[26]。Hoshino等[27]研究了60例接受Toupet胃底折叠术的GERD患者，术后对其中25例进行了HRM检测以评估手术疗效，结果显示术后胃食管反流时间、液体反流总次数和反流总次数均明显减少，LES整体功能得到改善。苏福增等[28]比较了3种胃底折叠术的疗效，共纳入276例食管裂孔疝合并GERD患者，其中149例接受了Nissen胃底折叠术，41例接受了Toupet胃底折叠术，86例接受了Dor胃底折叠术，结果显示Nissen和Dor胃底折叠术在减少反流次数、抑制长时间反流、提高LES压力、降低术后吞咽困难发生率等方面均优于Toupet胃底折叠术(P均<0.05)。

4.3 HRM对 GERD内镜治疗的评估价值

内镜治疗丰富了GERD治疗的选择，主要分为内镜下注射治疗、射频治疗、内镜下缝合或折叠治疗3类，其中经口无创胃底折叠术(TIF)是近年来研究的热点。内镜下注射治疗由于效果持续时间较短，需要反复多次大量注射，且易引起主动脉等邻近器官损伤，已被临床淘汰。射频治疗可明显减轻GERD患者的症状，改善生活质量，减少药物用量，其对酸暴露时间、LES压力等的作用仍存在争议，对RGERD、食管外症状等可能具有一定的疗效，总体安全性较高，无严重不良反应发生[29]。TIF通过模拟外科抗反流手术，在内镜下将胃底向上折叠固定，在EGJ内创建瓣膜重塑His角来增强食管的抗反流能力。Rinsma等[30]的研究表明，TIF可显著减少餐后短暂LES松弛的次数，并可减少直立位酸暴露时间。TIF的长、短期疗效及安全性尚需进一步研究随访，临床上常用GERD健康相关生活质量量表(GERD-HRQL)评估疗效，在未来可能通过 HRM检测评估其有效性及安全性。

5 结语

GERD患者的临床症状多种多样，近年来随着 HRM技术的迅速发展，临床医生可精确、直观地评估食管动力情况，HRM逐渐成为 GERD的主要检测方法，有助于个体化选择治疗方案、评估药物及手术疗效、预测预后，便于对患者进行长期的精准管理。HRM逐渐成为全球评估食管动力障碍的临床标准，随着 HRM检测系统的不断改进、创新，将为临床医生提供更多的诊疗思路及优化治疗方案。